Déclaration statutaire

Canada

Province ou territoire de ___.

se rapportant au contrat n° ___ daté du ___ jour de ____ entre sa majesté la reine du chef du Canada et (Nom de l'entrepreneur au complet) ci-après appelé "l'entrepreneur", pour (Description et emplacement des travaux) , et ___ se rapportant à (au) (cocher la case appropriée)

[ ] une réclamation progressive relative aux travaux exécutés jusqu'au ___ jour de ___.

certificat d'achèvement substantiel y afférent.

certificat d'achèvement des travaux y afférents.

à savoir :

Je, (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le nom du déclarant), de (Adresse du déclarant) déclare solennellement :

(1)

que je suis (Dactylographier ou inscrire en lettres moulées le titre ou le poste du déclarant chez l'entrepreneur, ou indiquer que le déclarant est l'entrepreneur) et que, à ce titre, je suis personnellement au courant dudit contrat ainsi que des faits et affaires mentionnés aux présentes;

(2)

(cocher la case appropriée - √ )

[ ] que, jusqu'à la date de la réclamation proportionnelle ci-jointe, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers relativement aux travaux de ce contrat et a rempli toutes ses obligations légales envers ses sous-traitants et ses fournisseurs, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire «néant». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

[ ] que, jusqu'à la date d'entrée en vigueur du certificat d'achèvement substantiel, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs relativement aux travaux de ce contrat de même que, dans le cas d'un entrepreneur non résidant, envers les autorités provinciales en ce qui concerne le paiement de tous les impôts provinciaux applicables découlant de l'exécution des travaux de ce contrat ou qui y sont associés exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire « néant ». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.); ou

[ ] que, jusqu'à la date du certificat d'achèvement, l'entrepreneur s'est acquitté de toutes ses obligations légales aux termes des Conditions de travail, a rempli toutes ses obligations légales envers les ouvriers ainsi qu'envers ses sous-entrepreneurs et fournisseurs et a fait droit à toutes les réclamations légales contre lui découlant de l'exécution des travaux de ce contrat, exception faite des montants dûs, dont le total s'élève à $ (Si le montant est nul, inscrire «néant». Un état détaillé des montants dûs, y compris tout montant faisant l'objet d'un litige, doit être annexé à cette déclaration.).

Et je fais cette déclaration solennelle, la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment et sous l'empire de la loi de la preuve au canada.

déclaré devant moi à ___ ce ___ jour de ____,

(Signature de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

(En lettres moulées, inscrire le nom de la personne devant laquelle la déclaration est faite)

Notaire public, commissaire, etc. (Indiquer clairement l'autorité en vertu de laquelle les déclarations solennelles sont reçues. Les notaires doivent apposer leur sceau.)

(Signature du déclarant)

avis

Si des renseignements manquent à cette déclaration, elle sera renvoyée afin d'être complétée et le paiement sera retardé. Les articles 134 et 361 du Code criminel du Canada qui ont trait aux offenses liées aux affidavits sont par la présente portées à l'attention du déclarant.