Attestation d'assurance

À être complétée par l'Assureur

Marché

Description et endoit des travaux :

N° de contrat :

N° de projet :

Assureur

Nom :

Adresse (Nº, rue) :

Ville :

Province :

Code postal :

Courtier

Nom :

Adresse (Nº, rue) :

Ville :

Province :

Code postal :

Assuré

Nom de l' entrepreneur :

Adresse (Nº, rue) :

Ville :

Province :

Code postal :

Assuré Additionnel

Sa majesté la Reine du chef du Canada représentée par le Ministre des Travaux publics et des Services gouvernementaux.

L'assureur atteste que les polices d'assurance suivantes sont présentement en vigueur et couvrent toutes les activités de l'assuré, en fonction du marché conclu entre l'Assuré dénommé et Sa Majesté la Reine du chef du Canada représentée par le Ministre des Travaux publics et Services gouvernementaux.

Police

Genre	Numéro	Date d'effet	Date d'expiration	Limites de garantie
Responsabilité civile des entreprises
Assurance des chantiers « Tous risques »
Risques d'installation « Tous risques »
Autre (énumérer)

Chacune des présentes polices renferment les garanties et dispositions spécifiées aux Conditions d'assurances, et chaque police a été amendée pour couvrir Sa Majesté en tant qu'assuré additionnel. L'assureur convient de donner un préavis de trente (30) jours à Sa Majesté et à l'assuré désigné en cas de changement visant la garantie d'assurance ou les conditions ou de l'annulation de n'importe quelle police ou garantie.

Nom du cadre ou de la personne autorisée :

Numéro de téléphone :

Signature :

Date (A M J) :