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Ministère :
No de pièce :
Adresse :
Téléphone :
On demande que les documents décrits ci-dessous soient déchiquetés dans un Centre fédéral de documents ou détruits de tout autre façon sécuritaire
Type de documents :
Code sécuritaire :
Période visée :
Importance (mètres lin.) :
No d'autorisation des AN/CT :
Autorisé par (signature) :
Date :
Nom en lettres moulées :
Poste :
Signature sur réception CFD :
Date :
La présente atteste que les documents décrits ci-dessus ont été détruits par :
(Signature) Témoin :
Nom en lettres moulées :
Date :
(Signature) Certifié par :
Nomen lettres moulées :
Date :