Consentement pour la divulgation de renseignements concernant le niveau d'enquête de sécurité et d'autorisation de sécurité

Protégé (lorsque rempli)

Le présent formulaire doit être utilisé pour autoriser le Programme de sécurité des contrats à divulguer le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité d'une personne à des agents de sécurité autorisés d'organisations enregistrées dans le cadre du programme. Le programme divulguera uniquement les renseignements servant à valider si une personne est autorisée, du point de vue de la sécurité, à exécuter des travaux dans le cadre de contrats du gouvernement fédéral qui contiennent des exigences relatives à la sécurité.

Le présent formulaire doit être rempli lorsqu'une personne désire donner son consentement à une organisation enregistrée dans le cadre du programme autre que l'organisation par l'entremise de laquelle elle avait présenté à l'origine un Formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel.

Sans le consentement écrit préalable, le programme ne peut divulguer de renseignements sur le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité d'une personne à toute organisation autre que l'organisation par l'entremise de laquelle elle avait présenté à l'origine un Formulaire de vérification de sécurité, de consentement et d'autorisation du personnel.

Si une personne choisit de ne pas donner son consentement en vertu du formulaire, le gouvernement du Canada n'assume aucune responsabilité à l'égard des répercussions que pourrait entraîner cette incapacité à divulguer des renseignements sur le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité d'une personne sur l'emploi de la personne ou un emploi éventuel relativement à un contrat ou à une demande de propositions (DP) du gouvernement du Canada.

Instructions

Pour donner votre consentement, choisissez l'option 1 ou l'option 2. Ne choisissez pas les deux options. Chaque option est présentée en détail sur le formulaire de consentement, de la façon suivante :

L'option 2 présente deux autres sous-options possibles, (a) et (b). Vous devez sélectionner soit la sous-option (a), soit la sous-option (b). La sous-option (a) vous permet de consentir à la divulgation de renseignements sur le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité à une organisation précise, mais ne limite pas la divulgation à un contrat ou à une demande de propositions précise. La sous-option (b) vous permet de consentir à la divulgation de renseignements sur le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité à une organisation précise et relativement à un contrat ou à une demande de propositions précis du gouvernement du Canada.

Également dans le cadre de l'option 2, le programme révoquera tous les consentements précédemment donnés sous réserve d'indication contraire de votre part en sélectionnant dans la case stipulant que vous vous opposez à cette révocation.

L'agent de sécurité d'entreprise (ASE) ou l'agent de sécurité d’entreprise remplaçant (ASER) doit également signer ce formulaire attestant qu'il a fourni à la personne concernée les instructions et lui a expliqué les options offertes en vertu du formulaire de consentement.

Présentation du formulaire de consentement

Le formulaire de consentement peut être présenté au moyen de l'une des méthodes suivantes :

Courriel :
consentementPSI-ISPconsent@tpsgc-pwgsc.gc.ca
Télécopieur :
613‑960‑1883
Courrier :
Programme de sécurité des contrats
Services publics et Approvisionnement Canada
Division des formulaires de consentement
2745 rue Iris
a/s de la Salle de courrier principale de SPAC
Portage III, 0B3
11 rue Laurier
Gatineau QC  K1A 0S5

Énoncé relatif à la Loi sur la protection des renseignements personnels

Les renseignements recueillis dans le présent formulaire seront utilisés comme preuve du consentement de la personne à divulguer des renseignements relatifs à la vérification du niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité aux agents de sécurité autorisés des organisations inscrites au Programme de sécurité des contrats. Les renseignements sont recueillis aux termes de la Politique sur la sécurité du gouvernement. Les renseignements personnels recueillis seront versés au fichier de renseignements personnels SPAC PPU 015. Il est interdit de divulguer ces renseignements à des personnes/organisations non autorisées, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de cette loi, vous avez le droit de demander d'accéder à vos renseignements personnels détenus par le gouvernement fédéral et de demander à ce qu'ils soient corrigés, s'ils sont erronés ou incomplets. Les données seront conservées par le Ministère deux ans après leur dernière utilisation administrative, puis ils seront détruits.

Consentement

Si vous désirez donner votre consentement pour la divulgation de renseignements concernant votre niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité à toute organisation enregistrée dans le cadre du Programme de sécurité des contrats, remplir ce formulaire et sélectionner l'option 1. Si vous désirez limiter la divulgation de renseignements concernant votre niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité à une organisation précise seulement, sélectionner uniquement l'option 2 et la sous-option (a) ou à une organisation précise et à un contrat ou une demande de propositions (DP) précis, choisir l'option 2 et la sous-option (b).

consens par la présente à ce que Services publics et Approvisionnement Canada divulgue les renseignements concernant mon niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité (y compris mon nom, mon numéro d'identification personnel, le niveau et le statut de l'enquête /attestation de sécurité, ainsi que les dates de début et d'achèvement de l'enquête, d'octroi et de renouvellement de l'autorisation) en vertu des modalités suivantes :

Choisir l'option 1 ou l’option 2 (obligatoire)
Révocation de tous les formulaires de consentement précédemment donnés et divulgation, à la demande de tout agent de sécurité autorisé de toute organisation enregistrée dans le cadre du Programme de sécurité des contrats, à l'agent de sécurité demandeur dans le seul but de vérifier si je possède le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité nécessaire exigé dans le cadre d'un contrat ou d'une DP afin que je puisse fournir des services au gouvernement du Canada en vertu de ce contrat ou de cette DP.
Révocation, sous réserve d'indication contraire ci-dessous, de tous les formulaires de consentement précédemment donnés et divulgation, à la demande d'un agent de sécurité autorisé de

une organisation enregistrée dans le cadre du Programme de sécurité des contrats, à l'agent de sécurité demandeur dans le seul but de :

Choisir la sous-option (a) ou (b) (obligatoire)
vérifier si je possède le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité nécessaire exigé dans le cadre du contrat ou de la DP afin que je puisse fournir des services au gouvernement du Canada en vertu de ce contrat ou de cette DP;
vérifier si je possède le niveau d'enquête de sécurité et/ou d'autorisation de sécurité nécessaire exigé afin que je puisse fournir

au gouvernement du Canada en vertu du contrat

ou de la DP

le cas échéant.

Ce formulaire de consentement deviendra périmé lorsque je ne nécessiterai plus de cote de fiabilité, de sécurité ou d’accès ou lorsque mon emploi ou mon contrat prendra fin, ou lorsque j’annulerai mon consentement par l’envoi d’un avis écrit à au PSC.

Déclaration de l'agent de sécurité d'entreprise

Je, soussigné, en qualité d'ASE/ASER de

atteste avoir présenté et expliqué à la personne concernée les instructions et les options de consentement offertes et en avoir discuté avec elle.

À l'usage du programme

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