CF-FC 2016 – Déclaration solennelle d'une union de fait

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Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Je, 

Déclare solennellement que

Je vis en union de fait avec
depuis le

et que si cette situation devait changer, j'aviserais immédiatement le Centre des pensions du gouvernement du Canada.

Et je fais cette déclaration solennelle la croyant, avec conscience vraie et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment.

Déclaration faite devant moi à :
ce
jour de
Ma commission expire le
jour de

CF-FC 2016F (2015-02-001)

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