CF-FC 2196 – Désignation ou changement de bénéficiaire

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Information supplémentaire du participant au régime

Lire les instructions attentivement avant de remplir

Militaire actif1

Par la présente, j'annule toute désignation de bénéficiaire antérieure et je nomme le bénéficiaire suivant

Information du bénéficiaire

Note : Vous devez cotiser au régime de prestations supplémentaires de décès (PSD) pour remplir ce formulaire; sinon, celui-ci ne sera pas valable. Tant que vous cotisez au régime, que vous soyez militaire actif ou pensionné(e), vous pouvez, à n'importe quel moment, désavouer votre bénéficiaire ou en nommer un nouveau.

Au moment de votre décès, votre bénéficiaire désigné peut avoir droit à certains montants payables aux termes de la Partie II de la Loi sur la pension de retraite de forces canadiennes. La désignation entre en vigueur à la date à laquelle ce formulaire est rempli, cependant, le formulaire doit parvenir au Centre des pensions du gouvernement du Canada avant votre décès. Il est donc recommandé que vous fassiez parvenir le formulaire dûment complété par courrier express à l'adresse indiquée à la page d'instruction.

Important – Vous ne pouvez désigner qu'un seul bénéficiaire à la fois

Vous pouvez désigner :

  • toute personne ayant plus de 18 ans au moment de la désignation
  • la succession du participant : (inscrire « succession » dans la case du bénéficiaire). Si vous désirez seulement annuler la désignation précédente sans nommer un nouveau bénéficiaire, inscrire « succession »
  • tout organisme/religieux, institution de bienfaisance enregistré ou établissement d'enseignement (le nom, adresse et le numéro d'enregistrement de l'organisme/institution son requis)
  • Une désignation ambigüe ou faite en faveur d'unepersonne inadmissible rendra ce formulaire non valide

Instructions pour les membres actifs et les pensionné(e)s – Comment Remplir le Formulaire

Veuillez remplir toutes les cases. Aucun accusé réception sera envoyé, veuillez garder une copie pour vos dossiers.

  • Le numéro de matricule ou le numéro de pension doit être fourni.
  • Les modifications ne seront pas acceptées à moins que le participant et le témoin n'y apposent leurs initiales.
  • Le participant et le témoin doivent signer le formulaire à l'encre foncée.

L'établissement du présent formulaire annule tout autre formulaire présenté antérieurement et consigné au dossier. Si le formulaire est incorrectement rempli, toute prestation supplémentaire de décès sera payable à la succession, à moins que le Centre des pensions du gouvernement du Canada ne reçoive un formulaire de désignation correctement rempli.

Instructions pour les membres actifs seulement

Les membres de la Force de réserve doivent avoir commencé un contrat de Classe C à la date de signature. Une interruption dans le service de Classe C invalidera le formulaire. Un nouveau formulaire devra être complété au début de chaque période de Classe C.

La base, l'escadre ou l'unité a la responsabilité de s'assurer que le formulaire soit correctement rempli, et confirme ce fait en apposant l'estampille et (ou) la signature du commandant. (En estampillant et (ou) en signant le formulaire, le bureau de personnel ou la salle des rapports de la base confirme que le formulaire a été correctement rempli).

Veuillez présenter un copie, dûment rempli, à votre bureau de personnel ou à la salle des rapports de votre base, qui vérifiera son exactitude, et en enverra une copie estampillée/signée au Centre des pensions du gouvernement du Canada en votre nom, et consignera une copie à votre dossier.

Transmission du formulaire

Il est important que ce formulaire soit parvenu à l'adresse indiquée ci-dessous le plus rapidement possible.

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 2196F (2015-04-001)

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