CF-FC 2223 – Formulaire de demande de prestations supplémentaires de décès

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de prestations supplémentaires de décès, de transmission de données à l'Agence du revenu du Canada (ARC)/Revenu Québec (RQ) et d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Renseignements Personnels du Bénéficiaire

J'atteste par la présente qu'à la date de la désignation, je résidais à l'adresse ci-dessous.

À ma connaissance, je suis la personne désignée comme bénéficiaire de feu :

Signed at :

ce
jour de

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 2223F (2014-12-001)

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