CF-FC 2486 – Demande de partage d'une pension en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale (NAS), est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de prestations supplémentaires de décès, de transmission de données à l'Agence du revenu du Canada (ARC)/Revenu Québec (RQ) et d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Note : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite commet une infraction punissable par procédure sommaire.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

A. Participant au régime

B. Conjoint / Conjoint de fait ou ancien conjoint / Conjoint de fait du participant au régime

C. Applicant

Je fais cette demande en tant que

Mandataire du1

D. Documents à l'appui

E. Signature du requérant

Par la présente, je demande le partage des prestations de retraite accumulées au participant au régime nommé dans le présent document en vertu de la Loi sur la pension de la retraite des Forces canadiennes conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite.

La demande remplie et les documents à l'appui doivent être renvoyés au :

Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 2486F (2014-11-001)

Date de modification :