CF-FC 2488 – Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces armées canadiennes conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Note : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite commet une infraction punissable par procédure sommaire.

A. Réquérant

Je fais cette demande en tant que :

Mandataire du :

B. Adresse à laquelle les renseignments sur le partage des prestations de pension doivent être transmis

C. Participant au régime

D. Confirmation de l'état de bénéficiaire des prestations supplémentaires de décès (seulement si stipulé dans l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit ci-joint)

Par la présente, je demande qu'on me confirme si la personne nommée dans le document ci-joint est le bénéficiaire désigné des prestations supplémentaires de décès de la LPRFC du participant au régime. Pour appuyer cette demande, j'ai joint une copie certifiée conforme de l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit précisant que je dois être nommé bénéficiaire, ou que j'ai droit à cette confirmation.

E. Documents à l'appui

F. Signature du requérant

Par la présente, je demande des renseignements sur le partage des prestations de retraite du participant au régime nommé à la partie (C) du présent formulaire, conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR). Je comprends qu'une note faisant état d'une telle demande sera placée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m'auront été envoyés

CF-FC 2488F (2015-06-001)

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