CF-FC 578F – Révocation du choix de payer pour un service antérieur ouvrant droit à pension Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Partie I – Demande de révocation

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée.

  1. Je, , , , , demande par les présentes que le choix que j'ai fait, sous le régime de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes , de payer pour de service antérieur ouvrant droit à pension et accompagné d'option soit Révoqué relativement (cocher la case appropriée) :
  2. Je certifie par les présentes que la raison pour laquelle je demande cette révocation est la suivante (cocher la case appropriée) :
  3. Je soumets les renseignements suivants pour établir le bien-fondé de ma demande
  4. Je sais que si le ministre de la Défense nationale approuve ma demande je devrai payer à sa Majesté, à l'égard des prestations qui, du fait que j'ai fait un choix, pourraient me revenir pour la période pendant laquelle mon choix subsiste, un montant que le Ministre déterminera conformément au Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.

    Signéallez à la note 1 en pied de page (et transmis) à

    Témoin attestant la signature du contributeur.

Partie II – Transmission de la demande

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée - partie II

  1. Les circonstances de la transmission de la demande ci-dessus ayant été vérifiées, j'ai la certitude que la formule (cocher la case appropriée) :

    soit plus de trente jours après la demande.

Partie III

Le présent formulaire est à l'usage des contributeurs qui, conformément au paragraphe (4) de l'article 8 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes et à l'article 13 du Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes, demandent que le choix qu'ils ont fait en vertu de la dite Loi, de payer à l'égard d'une période de service, soit entièrement ou partiellement révoquée - partie III

    • J'accorde par les présentes la demande ci-dessus qui entrera en vigueur le
    • Je n'accorde pas par les présentes la demande ci-dessus (voir justification ci-jointe) qui entrera en vigueur le

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 578F (2014-12-001)

Date de modification :