CF-FC 2040 – Déclaration solennelle – Application de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Version PDF ( 287Ko)
Aide avec les autres formats et plugiciels

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Le présent formulaire doit être utilisé lorsque personne n'est autorisé par la loi à agir en qualité de curateur d'un prestataire qui est incapable ou empêché de gérer ses propres affaires. Remplissez le formulaire en deux exemplaires; envoyez l'original à l'adresse ci-dessous et conservez l'autre pour vos dossiers.

Si le prestataire a un curateur légal, veuillez envoyer une copie certifiée de l'ordonnance de la cour ou de tout autre document qui nomme ce curateur, au :
Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

Je, , domicilié au
,

déclare solennellement ce qui suit :

  1. Je suisLink to footnote 1 de et je sais que reçoit des prestations en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces Canadiennes
  2. Je suis conscient et je déclare que le prestataire n'est pas en mesure de gérer ses propres affaires pour les raisons énoncées dans le certificat du
    Dr. qui constitue la pièce « A » de la prestation déclaration
  3. Personne n'est autorisé par la loi à faire fonction de curateur du prestataire
  4. Si les sommes d'argent payables au prestataire me sont versées, je m'engage :
    1. à les gérer pour le soin du prestataire et des personnes à sa charge, durant la période pendant laquelle il ne sera pas en mesure de gérer ses propres affaires
    2. à dégager le gouvernement du Canada de sa responsabilité à l'égard de toute réclamation qu'il pourrait être tenu de payer du fait que les paiements me sont versés à moi plutôt qu'au prestataire
    3. à aviser immédiatement Travaux publique et Services gouvernementaux Canada, Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier, 150 Boulevard Dion CP 9500, Matane QC G4W 0H3 :
      1. si le prestataire redevient en mesure de gérer ses propres affaires
      2. si le prestataire meurt
  5. La pièce « B » de la présente déclaration est une attestation, signée par deux personnes dignes de confiance, témoignant de ma compétence à gérer les sommes d'argent payables au prestataire en vertu de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes
Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.
Déclaré devant moi à
le

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un notaire, d'un avocat, ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

Pièce « A » – Certifcat du Médicin

Je, , médecin qualifié, domicilié à
déclare que

Piéce « B » – Attestation de Personnes Dignes de Confiance

« L'Attestation de personnes dignes de confiance » doit être remplie par deux personnes qui n'ont aucun lien de parenté avec le prestataire, ni avec le destinataire proposé, et qui n'ont pas non plus d'intérêt financier à la nomination proposée. Les personnes suivantes devraient être exclues :

  1. le médecin qui a certifié l'incapacité du prestataire,
  2. la personne devant laquelle la déclaration solennelle a été assermentée,
  3. les employés de tout établissement proposé comme destinataire
Nous soussignés sommes au courant des faits énoncés dans la déclaration ci-dessous et recommandons
comme personne désigné ou établissement compétent à contrôler les prestations payables à , qui n'est pas en mesure de gérer ses propres affaires.

CF-FC 2040F (2014-08-001)

Signaler un problème sur cette page
Date de modification :