CF-FC 2010 – Déclaration solennelle – En ce qui concerne la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire, requis aux fins de l'article 25 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes , doit être rempli par le survivant ou toute autre personne ayant la garde et la surveillance des enfants à charge.

En ce qui concerne la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

Je de

déclare solennellement :

que je suis de feu
du ,
Que les enfants à charge (inclure les belles-filles, les beaux-fils et les enfants adoptés) actuellement vivants dudit participant au régime décédé et leurs dates de naissance sont les suivantes :
Que j'ai la garde et la surveillance de tous les enfants à charge susnommés OU des enfants à charge suivants :
Je fais la présente déclaration solennelle croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.
Déclaré devant moi à
Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un notaire, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

Envoyez les déclarations remplies à

Travaux publics et Services gouvernementaux du Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

CF-FC 2010F (2014-11-001)

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