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Formulaire d'inscription au dépôt direct au Canada

Ce formulaire ne doit être utilisé que pour les paiements déposés au Canada.

Instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct

Vous pouvez copier et coller l'information qui figure dans le formulaire ci-dessous dans un logiciel de traitement de texte, fournir les renseignements requis, imprimer le document, le signer et l'envoyer par courrier.
Vous pouvez aussi imprimer le formulaire, remplir les cases à la main et le retourner par courrier.

Partie A

Écrivez lisiblement.

Veuillez informer le ministère fédéral approprié de tout changement d'adresse.

Nom :
Prénom : Initiale(s) :
Rue, No d'app., R.R. ou Case postale :
Ville :
Province :
Code postal :
Téléphone (123-456-7890) :

Partie B

Selectionnez le(s) paiement(s) que vous recevez présentement par chèque :

Agence du revenu du Canada

Remboursement d'impôt, crédit pour la TPS/TVH, versements anticipés de la PFRT, ainsi que tout autre paiement d'impôt ou de taxe réputé en trop : O/N
Prestation fiscale pour enfants : O/N
Prestation universelle pour la garde d'enfants : O/N
Numéro d'assurance sociale (9 chiffres) :

Service Canada

Sécurité de la vieillesse : O/N
Régime de pensions du Canada : O/N
Numéro d'assurance sociale (9 chiffres) :

Les rentes sur l'état : O/N
Numéro du contrat (11 chiffres) :

Anciens Combattants Canada

Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants : O/N
Allocation aux anciens combattants : O/N
Les avantages financiers aux anciens combattants : O/N
Numéro de dossier (7 chiffres) :

Défense nationale et les Forces canadiennes

Pensions des Forces canadiennes : O/N
Numéro de pension de retraite (9 chiffres) :

Centre des pension de la fonction publique

Pension de la fonction publique : O/N
Numéro de pension de retraite (9 chiffres) :

GRC

Pensions de la GRC : O/N
Numéro de pension de retraite (9 chiffres) :

S.V.P. joindre un spécimen de chèque avec la mention « NUL » pour votre compte bancaire. Si vous n'avez pas de compte de chèques, reportez-vous à la partie C de ce formulaire.

En tant que prestataire du (des) paiement(s) indiqué(s) ci-haut, j'autorise le receveur général du Canada à déposer ce (ces) paiement(s) directement dans mon compte, à moins d'avis contraire de ma part.

Date (aaaa-mm-jj) :
Signature du (de la) requérant(e) :

(imprimez et signez)
Préférence linguistique :

Sauf votre chèque annulé, n'inclure aucun autre document avec ce formulaire.

Adresse postale

Postez votre formulaire rempli à l'adresse indiquée ci-dessous. N'oubliez pas de joindre votre (vos) chèque(s) avec la mention « nul ».

DIRECTION DU CONTRÔLE ET DU REMBOURSEMENT DES CHÈQUES
C.P. 5000
MATANE, QC. CANADA
G4W 4R6

Mise en application

Votre premier paiement par dépôt direct devrait être effectué dans les 3 mois suivant l'envoi de votre formulaire. Entre-temps, vous continuerez à recevoir un chèque.

Si pour diverses raisons, nous ne pouvons effectuer le dépôt dans votre compte, nous continuerons de vous faire parvenir un chèque.

Dépôt de paiements dans différents comptes

À titre d'exemple, vous pouvez déposer vos prestations de Régime de pensions du Canada dans un compte et vos prestations de la Sécurité de la vieillesse dans un compte différent. Sur chaque spécimen de chèque écrivez le(s) type(s) de prestations que vous désirez déposer dans ce compte. Les remboursements d'impôt et les crédits pour la TPS/TVH doivent être déposés dans le même compte.

Besoin d'aide avec ce formulaire?

Pour tout renseignement sur l'inscription au dépôt direct, composez le 1-800-593-1666 (sans frais) entre 8 h et 20 h, heure normale de l'Est, du lundi au vendredi. Vous pouvez également demander de l'aide à votre institution financière pour remplir ce formulaire.

Instructions pour remplir le formulaire au Canada

Si vous utiliser un ATS/téléimprimeur, composez le 1-800-465-7735 pour obtenir l'aide de téléphonistes attitré(e)s du Service de relais Bell (SRB).

Partie C

Si vous avez inclus un chèque avec la mention « nul », ne demandez pas à votre institution financière de remplir cette partie.

Numéro de la succursale (5 chiffres) :

Numéro de l'institution (3 chiffres) :

Numéro de compte (jusqu'à 12 chiffres) :

Nom(s), titulaire(s) du compte :

Cachet de l'institution financière ici

La provision de l'information demandée sur ce formulaire est requise dans le but d'effectuer des dépôts directs. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PPU 085 et seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit de demander les renseignements personnels qui vous concernent et de demander leur correction s'ils sont erronés ou incomplets. Les documents seront gardés pour une période de six ans après la dernière utilisation administrative, puis ils seront détruits.