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Formulaire d'inscription au dépôt direct en Nouvelle-Zélande

La provision de l'information demandée sur ce formulaire est requise dans le but d'effectuer des dépôts directs. Les renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PPU 085 et sera protégée en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit demander les renseignements personnels qui vous concernent et de demander leur correction s'ils sont erronés ou incomplets. Les documents seront gardés pour une période de six ans après la dernière utilisation administrative, puis ils seront détruits.

Instructions pour remplir le formulaire d'inscription au dépôt direct

Vous pouvez copier et coller l'information qui figure dans le formulaire ci-dessous dans un logiciel de traitement de texte, fournir les renseignements requis, imprimer le document, le signer et l'envoyer par courrier.
Vous pouvez aussi imprimer le formulaire, remplir les cases à la main et le retourner par courrier.

Partie A

Écrivez lisiblement.

Veuillez informer le ministère fédéral approprié de tout changement d'adresse.

Nom :
Prénom : Initiale(s) :
Adresse :
Nouvelle adresse? O/N
Numéro de téléphone :

Partie B

Selectionnez le(les) paiement(s) que vous désirez recevoir par dépôt direct.

Inscrivez le numéro associé à chaque type de paiement que vous désirez recevoir.

Service Canada

Sécurité de la vieillesse (SV) : O/N
Accords internationaux - (SV) : O/N
Régime de pensions du Canada (RPC) : O/N
Accords internationaux - (RPC) : O/N
Numéro d'assurance sociale (9 chiffres) :

Les rentes sur l'État : O/N
Numéro du contrat (10 chiffres) :

Anciens Combattants Canada

Pension ou indemnité d'invalidité des anciens combattants : O/N
Allocation aux anciens combattants : O/N
Les avantages financiers aux anciens combattants : O/N
Numéro de dossier (7 chiffres) :

Prestations de retraite

Pensions de retraite des Forces canadiennes : O/N
Pension de la fonction publique : O/N
Pensions de retraite de la GRC : O/N
Pensions des juges : O/N
Numéro de pension de retraite (9 chiffres) :
Allocations de retraite des députés : O/N
Code d'identification du dossier personnel (9 chiffres) :

Partie C

Pour vous inscrire au dépôt direct, joignez un chèque annulé (un chèque en blanc avec la mention « annulé »). Assurez-vous de signer à l'endroit indiqué plus bas par un « X » à la case 8.

Si vous ne joignez pas de chèque annulé, remplissez les cases 1 et 2 ci-dessous. Votre institution financière doit confirmer cette information en remplissant les cases 3, 4 et 5.

Numéro d'acheminement du dépôt direct

Tous les champs à gauche des chiffres doivent être complétés par des "zéros".

Code de succursale bancaire (6 chiffres) :
Numéro de compte (7 chiffres) :
Suffixe (3 chiffres) :
Nom(s) du(des) titulaire(s) du compte :
Nom, adresse et code postal de l'institution financière :

Cachet de l'institution accepté
Cachet de l'institution financière ici

Signature du représentant de l'institution financière :
Date (aaaa-mm-jj) :
Numéro de téléphone de l'institution financière :

Je, soussigné(e), bénéficiaire du (des) paiement(s) susmentionné(s), autorise par la présente le receveur général du Canada, à convertir les dollars canadiens en dollars néo-zélandais et à déposer ledit (lesdits) paiement(s) directement dans mon compte, au lieu de me faire parvenir un chèque du receveur général pour le montant en question et ce, jusqu'à nouvel avis. J'accepte par la présente le taux de change s'appliquant à ce(s) paiement(s). J'accepte également que ni le gouvernement du Canada ni ses représentants ne soient tenus responsables, par moi-même, ou par toute autre tierce partie, des dommages spéciaux, consécutifs ou accessoires dûs à un retard.

Signature :

Date (aaaa-mm-jj) :

Comment s'inscrire

Rien de plus facile. Remplissez le formulaire et postez-le à l'adresse suivante :

DIRECTION DU CONTRÔLE ET DU REMBOURSEMENT DES CHÈQUES
C.P. 7000
MATANE, QC. CANADA
G4W 4T5

Le premier dépôt direct sera fait environ trois mois suivant la réception de votre formulaire d'inscription. Votre prestation sera déposée dans votre compte en dollars néo-zélandais. Veuillez noter que le montant de votre paiement peut varier d'un mois à l'autre selon le taux de change. Assurez-vous que votre dépôt a bel et bien été effectué chaque mois.

Besoin d'aide avec ce formulaire?

Pour tout renseignement sur l'inscription au dépôt direct, composez le 0-800-450-317 entre 8 h et 20 h, heure de l'Est.

Instructions pour remplir le formulaire en Nouvelle-Zélande