Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
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ARA 4.27.2028.3
Section: COMMENT REMPLIR LES FORMULAIRES
Sous-section: RACGFP - DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ
DOCUMENT
Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique (RACGFP) -- Déclaration d'assurabilité (Numéro de la police G68-1400)
PWGSC-TPSGC 2028-3 (09/2002)
Numéro de catalogue: 7540-21-912-7438
| Pour obtenir des exemplaires du formulaire, veuillez communiquer directement avec EPRINTit.
| Par la poste: EPRINTit Produits au détail
1165, rue Kenaston
C.P.9809
Station T
Ottawa ONK1G 6S1
| Par téléphone: Service à la clientèle: 613-746-4005 (région de la capitale nationale)
Service à la cklientèle: Sans frais1888562-5561 (à l'extérieur de la région de la capitale nationale)
| Par télécopieur: 613-740-3114
| Par courrier électronique: dlsorderdesk@eprintit.com
| Par le site Web: Formulaires au dátail St-Joseph
BUT
Ce formulaire doit être rempli par l'employé et/ou la/les personne(s) à charge lorsqu'une Déclaration d'assurabilité doit être soumise (consulter la section ARA 4.10.2 du Guide sur l'administration des régimes d'assurance [ARA] ).
PROCÉDURES
La marche à suivre pour remplir et distribuer le formulaire PWGSC-TPSGC 2028-3 est indiquée aux sections suivantes du guide sur l'ARA: la section ARA 4.11.3 pour une demande initiale, la section ARA 4.12.3 pour une modification de la protection et la section ARA 4.14.3 pour une demande sous l'asurance-invalidité de longue durée (AILD).
INSTRUCTIONS POUR REMPLIR LE VERSO DU FORMULAIRE
Le conseiller en rémunération doit fournir les renseignements de base de l'employé au verso du formulaire afin de faciliter l'identification de l'employé.
NO INDIVIDUEL DE L'ORGANISME (NIO)
BUT - identifier le NIO de l'employé.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE le NIO de l'employé.
NOM DE L'EMPLOYÉ
BUT - identifier le nom de l'employé.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE le nom de l'employé.
PRÉNOMS
BUT - identifier les prénoms de l'employé.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE les prénoms de l'employé.
NOM DU MINISTÈRE
BUT - identifier le nom du ministère de l'employé.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE le nom du ministère de l'employé.
ADRESSE DU MINISTÈRE
BUT - identifier l'adresse du ministère.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE l'adresse complète du ministère, y compris le code postal.
DATE DE LA DERNIÈRE ENTRÉE DANS LA FONCTION PUBLIQUE (A-M-J)
BUT - identifier la dernière date d'entrée dans la fonction publique de l'employé. Le Secteur des Pensions de retraite, Regroupement des pensions et Services à la clientèle pourra alors vérifier si l'adhésion de l'employé au régime est facultative.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE la dernière date d'entrée à la fonction publique de l'employé.
DATE DE NAISSANCE (A-M-J)
BUT - identifier la date de naissance de l'employé.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE la date de naissance de l'employé.
DATE, NOM DU CONSEILLER EN RÉMUNÉRATION, NO DE TÉLÉPHONE ET SIGNATURE DU CONSEILLER EN RÉMUNÉRATION
BUT - identifier le conseiller en rémunération responsable.
EXIGENCE - obligatoire.
Conseiller en rémunération
INSCRIRE l'information demandée aux endroits réservés à cette fin et signer le document.
Dernière mise à jour: mars 2006
