Nom:

CIDP (Code d'identification de dossier personnel):

Prénoms:

Nº de pension:

Nº de téléphone de préférence:

Date de naissance (AAAA MM JJ):

Langue de préférence: Anglais / Français
Anglais Français

Adresse du domicile:

Nº d'apt.:

Ville:

Province:

Code postal:

Pays:

Adresse électronique (facultative):

Lire les instructions attentivement avant de remplir.

Le conseiller en rémunération/représentant de l'employeur doit remplir ce formulaire et l'envoyer au Centre des pensions de la fonction publique (Centre des pensions) avant le traitement des entrées de paye applicables. Le formulaire doit être rempli lorsqu'un participant au régime:

• reprend son horaire de travail normal à la suite d'une période de congé de réadaptation (heures réduites).
• retourne au travail suivant une période de congé d'études non payé où une allocation est payable. Ce formulaire n'est pas requis dans le cas d'un congé d'études non payé lorsqu'aucune allocation n'a été versée.
• est en CNP de son poste d'attache et qu'il est employé dans une situation de double emploi au sein du même bureau de paye et du même ministère seulement.

Dès la réception du formulaire, le Centre des pensions avisera le participant au régime du montant d'insuffisances de cotisations qu'il doit relativement aux périodes de congé de réadaptation ou de congé d'études non payé (avec allocation), ainsi que des modalités de paiement qui lui sont disponibles. S'il s'agit d'une situation de double emploi (même bureau de paye, même ministère), le Centre des pensions veillera à ce que le recouvrement des insuffisances de cotisations pour la période de CNP (sauf les périodes de double emploi) soit reporté jusqu'à ce que le participant au régime retourne au travail après son CNP d'origine.

Une fois rempli, faites parvenir l'original à l'adresse suivante:

Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

Vous pouvez conserver une copie du formulaire rempli pour vos dossiers.

PARTIE 1: PÉRIODE DE SERVICE - REMPLIR DANS TOUS LES CAS

Min:

BP:

PL:

Date de début du congé de réadaptation approuvé / du congé d'études non payé (avec allocation) approuvé / de la période de double emploi (même bureau de paye, même ministère) (A-M-D)

Date de fin du congé de réadaptation approuvé / du congé d'études non payé (avec allocation) approuvé / de la période de double emploi (même bureau de paye, même ministère) (A-M-D)

PARTIE 2: PÉRIODE DE CNP - REMPLIR EN CAS DE CONGÉ D'ÉTUDES NON PAYÉ À TEMPS PARTIEL (AVEC ALLOCATION) SEULEMENT

Indiquer les jours non travaillés pour le congé d'études non payé durant la période de service indiquée dans la Partie 1. L'horaire des jours non travaillés (p. ex. congé tous les vendredis) peut être fourni, cependant, toute modification à l'horaire durant la période de service doit également être rapportée.

Jours/heures de CNP OU fournir l'horaire des jours non travaillés durant le CNP à temps partiel

PARTIE 3: ATTESTATION DU CONSEILLER EN RÉMUNÉRATION / REPRÉSENTANT DE L'EMPLOYEUR

Nom (Lettres majuscules):

Nombre de téléphone:

Nombre de télécopieur:

Signature

Date (AAAA-MM-JJ)

À L'usage du bureau seulement

Nº de formulaire:

Nº de cas:

CIDP:

Nº de pension: