PWGSC-TPSGC 1422 - Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la loi sur la Pension de la fonction publique (LPFP). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés, ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 - Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Lire les instructions attentivement avant de remplir.

Ce formulaire doit être complété afin d'autoriser des retenues sur votre pension.

Pour demander qu'aucune retenue ne soit effectuée de votre pension, allez directement à la section de Signature du participant au régime.

Régime

1. Assurance-maladie de la Colombie-Britannique

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2. Croix Bleue Medavie

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3. Assurance des anciens combattants

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4. Obligations d'épargne du Canada

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5. Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) (Voir instructions 2 et 3)

5. Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) (Voir instructions 2 et 3)

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6. Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada (voir instruction 4)

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7. Autres retenues (précisez S.V.P.)

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Signature du participant au régime

Veuillez cocher une des cases suivantes :

À être remplie par le Centre des pensions de la fonction publique

Type de prestation

À L'usage du bureau seulement

Retenues sur la pension ou l'allocation annuelle - Instructions

  1. Ce formulaire est requis par le ministère des Travaux publics et Services gouvernementaux Canada afin d'assurer aux participants au régime qui terminent leur emploi et reçoivent une pension mensuelle, la continuité des paiements en vertu de délégations juridiques, et afin de minimiser les inconvénients qui pourraient être causés par un retard dans ces paiements.
    • Le formulaire rempli doit être envoyé au Centre des pensions de la fonction publique. Conservez un exemplaire pour vos dossiers.
  2. Votre participation au Régime de soins de santé de la fonction publique est maintenue automatiquement sauf si vous indiquez à la case 5 que vous voulez l'annuler et/ou vous demandez qu'aucune retenue ne soit prélevée de votre pension. Si vous voulez modifier votre participation, vous devez remplir le formulaire de demande SCT-006492 ou demander les changements dans une lettre. La demande ou la lettre doit être jointe à ce formulaire.
  3. Si vous ne participez pas au Régime de soins de santé de la fonction publique au moment de la cessation d'emploi et que vous désirez y adhérer, vous devez en faire la demande en remplissant le formulaire SCT-006492 et en le joignant à ce formulaire.
    • Vous pouvez obtenir ce formulaire au : Votre pension et vos avantages sociaux de la fonction publique
    • NOTA : Certains organismes et sociétés de la fonction publique ne participent pas aux programmes d'assurances destinés à la fonction publique. Les anciens employés de ces organismes et sociétés ne peuvent donc pas participer à ces programmes à titre de pensionnés. Si vous êtes un membre qui est employé par une organisation qui ne participe pas au Régime de soins de santé de la fonction publique au moment de la cessation d'emploi, veuillez communiquer avec votre employeur pour tout renseignement concernant votre admissibilité à un régime de soins de santé pour retraités.
  4. Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada (CCMTGC). À compléter seulement si vous avez actuellement une retenue pour la CCMTGC. À moins qu'un nouveau formulaire de don soit rempli pour la nouvelle année de souscription, la retenue cessera à la fin de l'année civile en cours.

PWGSC-TPSGC 1422 (12/2009)