PWGSC - TPSGC 1871 - Avis de paiement en souffrance

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Protégé « B » lorsque rempli

Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) lorsqu'un employé a manqué un paiement de rachat de service appelé « paiement en souffrance ». Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels nº TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels . Le Ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

• Nom:
• Prénoms:
• CIDP:
• Nº de pension:
• Date de naissance (AAAA/MM/JJ):
• Langue de préférence: Anglais / Français
• Nº de téléphone de préférence (123-456-7890):
• Adresse du domicile:
• Nº d'apt.:
• Ville:
• Province:
• Code postal:
• Pays:
• Adresse électronique (facultative):

À:

TPSGC
Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier 150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

• Min.:
• LP:
• Nº de l'employé:

AU SUJET DES ARRIÉRÉS DE RACHAT DE SERVICE POUR :

1. Rachat de service en date du(AAAA/MM/JJ):
2. La retenue mensuelle exigée:

LES PAIEMENTS DU PARTICIPANT AU RÉGIME SUSMENTIONNÉ SONT EN SOUFFRANCE - PÉRIODE DE PAIEMENT EN SOUFFRANCE:

De	À	Motif	De	À	Motif

Retenues mensuelles prélevées:

De	À	Pendant qu'il est participant au régime montant mensuel	Pendant qu'il n'est pas participant au régime montant mensuel	Après 1989 montant mensuel	CR M Y-A montant mensuel

Paiements forfaitaires reçus

Date du paiement	Montant	Pendant qu'il est participant au régime montant mensuel	Pendant qu'il n'est pas participant au régime montant mensuel	Après 1989 montant mensuel	CR montant mensuel

Attestation

J'atteste par la présente, que les renseignements susmentionnés constituent une transcription exacte des dossiers du bureau de paye. Les retenues seront prélevées au taux mensuel précisé, à moins d'indication contraire du Centre des pensions de la fonction publique.

Taux:

Agent de la paye

• Nom:
• Lieu:
• signature:
• Date(AAAA/MM/JJ):
• Nº de tél.:

À L'usage du bureau seulement

• Nº de formulaire: 1871
• CIDP:
• Nº de pension:

PWGSC-TPSGC 1871 (03/2010)