PWGSC-TPSGC 2026-1 - Assurance-invalidité - Employé à temps partiel seulement

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À l'usage exclusif du ministère

• NIO :
• Nº de pension de retraite :
• Ministère :
• Nº de la liste de paye :
• Reçu le :

Situation de l'employé :

• Période indéterminé ou de plus de six mois : ____
• Période de six mois ou moins : ____
• Saisonnier - six mois d'emploi actif continu terminés le
  
  (Date) : ___________
• Autre (préciser) : ____
• Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique :
  
  (A-M-J) ___________
• Heures de travail désignées par semaine : ________
• Heures équivalentes à temps plein par semaine : ________

Je certifie que l'employé susnommé occupait un poste le 31 août 1982 ou immédiatement avant la date de désignation de l'organisme et qu'il est admissible au régime comme participant facultatif.

• Date :
• Signature (Agent du personnel) :
• Ministère ou organisme :
• Adresse :
• Nº de téléphone :

À être remplie par le requérant (lettres majuscules svp) :

• M. : ____
• Mme : ____
• Nom :
• Date de naissance :
• Adresse postale (rue et numéro, ville ou village, province) :

Déclaration : Je demande à participer à l'assurance-invalidité. Je comprends que si ma demande est acceptée par l'assureur, celle-ci est irrévocable et que je continuerai à participer au régime d'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 65 ans ou jusqu'à ce que je cesse d'être employé dans un poste admissible, selon la première de ses éventualités. J'autorise l'agence de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Je comprends que le commencement des retenues ne signifie pas l'acceptation de ma demande et que si celle-ci est refusée, toutes les sommes perçues me seront remboursées.

• Date :
• Signature :

Assurance-invalidité :

• Nom et adresse :
• NIO :
• Nº de la liste de paye :

1. Nous accusons réception de votre carte de demande le : (Date) __________
2. Veuillez soumettre une nouvelle demande accompagnée d'une déclaration personnelle d'assurabilité.

• Date :
• Signature (Agent du personnel) :

PWGSC-TPSGC 2026-1 (10/1999)