PWGSC-TPSGC 2026 - Assurance-invalidité

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Assurance-invalidité

À l'usage exclusif du ministère

À être remplie par le requérant (lettres majuscules svp)

• Prénom et initiale:
• Nom:
• Date de naissance:
• Adresse postale (rue et numéro, ville ou village, province):

Déclaration: Par la présente, je demande à participer à l'assurance-invalidité. Je comprends que si ma demande est acceptée par l'assureur, celle-ci est irrévocable et que je continuerai à participer au régime d'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 65 ans ou jusqu'à ce que je cesse d'être employé dans un poste admissible, selon la première de ces éventualités. J'autorise l'agence de paye pertinente à retenir les primes nécessaires sur mon salaire. Je comprends que le commencement des retenues ne signifie pas l'acceptation de ma demande et que si celle-ci est refusée, toutes les sommes perçues me seront remboursées.

• Date:
• Signature:

À l'usage exclusif du ministère

• NIO:
• Nº de pension de retraite:
• Nº de min.:
• Nº de la liste de paye:
• Reçu le:
• Init.:

Situation de l'employé:

• Période indéterminé ou de plus de six mois:
• Période de six mois ou moins:
• Saisonnier - six mois d'emploi actif continu terminés le(Date):
• Première retenue Mois:
• Année:
• Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique:

Je certifie que l'employé susnommé occupait un poste admissible, le 31 octobre 1970 ou à la date d'entrée en vigueur de la désignation de l'organisme, et qu'à cette date, il remplit les conditions lui permettant d'obtenir une assurance.

• Date:
• Signature (Agent du personnel):
• Ministère ou organisme:
• Adresse:
• Nº de téléphone:

Assurance-invalidité:

• Nom et adresse:
• NIO:
• Nº de la liste de paye:

1. Nous accusons réception de votre carte de demande le (Date):
2. Veuillez soumettre une nouvelle demande et y joindre une déclaration personnelle d'assurabilité.

• Date:
• Signature (Agent du personnel):

PWGSC-TPSGC 2026 (02/1999)