PWGSC-TPSGC 2027-1 - Assurance-invalidité de longue durée - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

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(Employé à temps partiel seulemen)

À l'usage exclusif du ministère

• NIO :
• Nº de pension de retraite :
• Nº du min. :
• Nº de la liste de paye :
• Reçu le (A-M-J) :
• Init. :

À être remplie par le requérant (lettres majuscules svp) :

• Prénom et initiale :
• Nom :
• Date de naissance (A-M-J) :
• Adresse :
• rue et numéro :
• ville ou village :
• Province :

Déclaration : Je demande à participer à l'assurance-invalidité de longue durée du Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique. Si ma demande est acceptée par l'assureur, celle-ci est irrévocable et je continuerai à participer au régime d'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 65 ans ou jusqu'à ce que je cesse d'être employé dans un poste admissible, selon la première de ses éventualités. J'autorise l'agence de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Je comprends que le commencement des retenues n'implique pas une acceptation de ma demande et que, si celle-ci est refusée, toutes les sommes perçues me seront remboursées.

• Date :
• Signature :

À l'usage exclusif du ministère

Situation de l'employé :

• Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique (A-M-J) :
• Période indéterminée ou de plus de 6 mois : ___
• Période déterminée de 6 mois ou moins : ___
• Autre (préciser) : ___
• Heures de travail désignées par semaine : ___
• Heures équivalentes à temps plein par semaine : ___

Je certifie que l'employé susnommé occupait un poste le 31 août 1982 ou immédiatement avant la date de désignation de l'organisme et qu'il est admissible au régime comme membre facultatif.

• Date (A-M-J) :
• Signature (Agent du personnel) :
• Ministère ou organisme :
• Adresse :
• Nº de téléphone :

AILD - RACGFP

• Nom et adresse :
• NIO :
• Nº de la liste de paye :

1. Nous accusons réception de votre carte de demande d'assurance-invalidité de longue durée du régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique le : (Date) __________
2. Veuillez présenter une nouvelle demande accompagné d'une déclaration d'état de santé.

• Date :
• Signature (Agent du personnel) :

PWGSC-TPSGC 2027-1 (12/1998)