PWGSC-TPSGC 2027 - Assurance-invalidité de longue durée - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

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Protégé « B » lorsque rempli

À l'usage exclusif du ministère

• NIO :
• Nº de pension de retraite :
• Nº du min. :
• Nº de la liste de paye :
• Reçu le (A-M-J) :
• Init. :

À être remplie par le requérant (lettres majuscules svp) :

• Prénom et initiale :
• Nom :
• Date de naissance (A-M-J) :
• Adresse :
• rue et numéro :
• ville ou village :
• Province :

Déclaration : Je demande à participer à l'assurance-invalidité de longue durée du Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique. Si ma demande est acceptée par l'assureur, celle-ci est irrévocable et je continuerai à participer au régime d'assurance-invalidité jusqu'à l'âge de 65 ans ou jusqu'à ce que je cesse d'être employé dans un poste admissible, selon la première de ses éventualités. J'autorise l'agence de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Je comprends que le commencement des retenues n'implique pas une acceptation de ma demande et que, si celle-ci est refusée, toutes les sommes perçues me seront remboursées.

• Date :
• Signature :

À l'usage exclusif du ministère

Je certifie que l'employé susnommé participait au RACGFP le 31 octobre 1970 ou qu'il était admissible à faire une demande au régime d'assurance-invalidité le 31 octobre 1970 ou à la date de désignation de l'organisme.

• Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique (A-M-J) :
• Première retenue (A-M-J) :
• Date :
• Signature (Agent du personnel) :
• Ministère ou organisme :
• Adresse :
• Nº de téléphone :

AILD - RACGFP

• Nom et adresse :
• NIO :
• Nº de la liste de paye :

1. Nous accusons réception de votre carte de demande d'assurance-invalidité de longue durée du régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique le : (Date) __________
2. Veuillez présenter une nouvelle demande accompagnée d'une déclaration d'assurabilité.

• Date :
• Signature (Agent du personnel) :

PWGSC-TPSGC 2027 (12/2002)