PWGSC-TPSGC 2028-8 - Régime de Soins de Santé de la Fonction Publique (RSSFP) demande de désignation de personne à charge supplémentaire pour une protection totale

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Protégé « B » lorsque rempli

Les renseignements fournis dans le présent document sont recueillis avec l'autorité du Conseil du Trésor aux fins d'administration du Régime de soins de santé de la fonction publique. Vous n'êtes pas tenu de remplir le présent formulaire et tous les renseignements fournis seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements seront placés dans le fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 703. L'accès à ces documents est contrôlé par le gardien du fichier, le directeur au Secteur des Pensions de retraite, Regroupement des pensions et Services à la clientèle.

• De -

  (Nom du ministère et adresse complète):

• À -

  Régime de soins de santé de la fonction publique
  Sun Life du Canada
  Bureau des règlements maladie
  99, rue Bank, pièce 310
  Ottawa (Ontario) K1P 5A3

• Nom au complet du participant :
• Nº de certificat :
• Nº de pension de retraite :
• Liste de paye :

• Nom au complet de la personne à charge :
• Lien de parenté avec le participant :
• Date de naissance (A-M-J) :

• Nom au complet de la personne à charge :
• Lien de parenté avec le participant :
• Date de naissance (A-M-J) :

• Garantie-maladie de base et Garantie-maladie complémentaire :
• Garantie-hospitalisation (à l'extérieur du Canada) :
• Garantie-hospitalisation :
  
  Oui _____ Niveau _____ Non _____
• Date d'échéance de la protection provinciale (A-M-J) :
• Les retenues commenceront à partir du (A-M-J) :
• Cotisation mensuelle :

• La personne à charge vivra à l'extérieur du Canada avec le participant et dépend de ce dernier sur le plan financier : Oui / Non

Autorisation du participant

Je présente une demande de protection au titre du Régime de soins de santé de la fonction publique et je certifie que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts. J'autorise Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ou tout autre organisme de paye à retenir mensuellement sur mon salaire le montant requis pour la protection indiquée pour la ou les personnes supplémentaires à ma charge.

• Signature du participant :
• Date :

Attestation de l'agent du personnel

Nous certifions que la personne à charge susnommée est admissible à la protection en vertu du Régime, et que les retenues de cotisations appropriées ont été autorisées.

• Date de réception de la demande (A-M-J) :
• Signature de l'agent désigné :
• Date (A-M-J) :
• Nº de tél. :

Observations

1 - La Sun Life du Canada, Compagnie d'Assurance-vie

2 - Secteur des Pensions de retraite, Regroupement des pensions et Services à la clientèle

3 - Personnel

PWGSC-TPSGC 2028-8 (06/2006)