PWGSC-TPSGC 2040 - Déclaration solennelle (Application de la Loi sur la pension de la fonction)

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Protégé « B » lorsque rempli

Il est nécessaire, pour l'application de la Loi sur la pension de la fonction publique, que les renseignements suivants soient fournis. Ils seront conservés dans le fichier de renseignements personnels Nº TPSGC PCE 702. Conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, les personnes et organismes non autorisés se verront refuser l'accès à ces renseignements. En vertu de cette loi, vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels qui vous concernent et dont une institution fédérale est dépositaire. Vous pouvez aussi demander qu'ils soient corrigés, si jamais vous estimez qu'ils contiennent des erreurs ou des omissions. Les renseignements que vous donnez au sujet d'une autre personne peuvent lui être communiqués, selon les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Le présent formulaire doit être utilisé lorsque personne n'est autorisé par la loi à agir en qualité de curateur d'un prestataire qui est incapable ou empêché de gérer ses propres affaires. Remplissez le formulaire en deux exemplaires; envoyez l'original à l'adresse ci-dessous et conservez l'autre pour vos dossiers.

Si le prestataire a un curateur légal, veuillez envoyer une copie certifiée de l'ordonnance de la cour ou de tout autre document qui nomme ce curateur, au :Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier 150 Boul Dion CP 8000, Matane QC G4W 4T6.

Numéro de pension :

Je, (Nom au complet du déclarant) ________________________ , domicilié au

(Numéro et rue) ________________________

(Ville, cité ou village) ___________________ (Province) ____________________

(Code postal) _______________ (Numéro de téléphone) _____________________

déclare solennellement ce qui suit :

1. Je suis * _________________ de ______________ et je sais que (Nom au
   
   complet du prestataire) _____________________ reçoit des prestations en
   
   vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique.
   
   i) Mère, père, soeur, frère, conjoint, fille, fils, etc.; s'il ne s'agit pas d'un membre de la famille immédiate, expliquez sur une feuille distincte.
   
   ii) Si le destinataire proposé est un établissement, inscrivez le titre de votre poste et le nom de l'établissement.
2. Je sais que le prestataire n'est pas en mesure de gérer ses propres affaires pour
   
   les raisons énoncées dans le certificat du Dr. __________________ qui
   
   constitue la pièce « A » de la présente déclaration.
3. Personne n'est autorisé par la loi à faire fonction de curateur du prestataire.
4. Si les sommes d'argent payables au prestataire me sont versées, je m'engage :
   
   a) à les gérer pour le soin du prestataire et des personnes à sa charge, durant la période pendant laquelle il ne sera pas en mesure de gérer ses propres affaires;
   
   b) à dégager le gouvernement du Canada de sa responsabilité à l'égard de toute réclamation qu'il pourrait être tenu de payer du fait que les paiements me sont versés à moi plutôt qu'au prestataire;
   
   c) à prévenir Travaux publics et Services gouvernementaux Canada, Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier 150 Boul Dion CP 8000, Matane QC G4W 4T6 :
   
   i) si le prestataire redevient en mesure de gérer ses propres affaires,
   
   ii) si le prestataire meurt.
5. La pièce « B » de la présente déclaration est une attestation, signée par deux personnes dignes de confiance, témoignant de ma compétence à gérer les sommes d'argent payables au prestataire en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique.
6. Je fais cette déclaration solennelle sur mon honneur en sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment en vertu de la Loi sur la preuve au Canada.

Déclaré devant moi à (Ville, cité ou village) ____________________________ dans la

province _____________ ce ___ jour de (Mois) _____ (Année)____ .

• Signature du déclarant :

Pièce « A » - Certificat du médecin

Je, (Nom du médecin) _____________________ , médecin qualifié, domicilié à

(Ville, cité ou village) ______________ dans la province _______________________

déclare que (Nom au complet du prestataire)__________________ est incapable ou

empêché de gérer ses propres affaires pour les raisons suivantes :

• Date (A-M-J) :
• Signature :

Pièce « B » - Attestation de personnes dignes de confiance

« L'Attestation de personnes dignes de confiance » doit être remplie par deux personnes qui n'ont aucun lien de parenté avec le prestataire, ni avec le destinataire proposé, et qui n'ont pas non plus d'intérêt financier à la nomination proposée. Les personnes suivantes devraient être exclues :

• le médecin qui a certifié l'incapacité du prestataire,
• la personne devant laquelle la déclaration solennelle a été assermentée,
• les employés de tout établissement proposé comme destinataire.

Nous soussignés sommes au courant des faits énoncés dans la déclaration ci-dessous et recommandons

(Nom au complet du destinataire proposé) _____________________________ comme

personne ou établissement compétent à contrôler les prestations payables à

(Nom au complet du prestataire) _______________________________ , qui n'est pas

en mesure de gérer ses propres affaires.      Date (A-M-J) : ___________________

• Signature :
• Titre du poste :
• Employeur :

• Signature :
• Titre du poste :
• Employeur :

• Signature :
• Titre du poste :
• Employeur :

PWGSC-TPSGC 2040 (02/2010)