PWGSC-TPSGC 2041-1 - Formulaire d'option pour faire réduire la prestation à 10 000 $ - Formulaire A

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Protégé « B » lorsque rempli

La communication des renseignements demandés sur ce formulaire est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de de la fonction publique (LPFP) afin d'opter pour la réduction à 10 000 $ de la prestation prévue par le Régime de prestations supplémentaires de décès, Partie II. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplétes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

• Nom :
• Prénoms :
• CIDP :
• Nº de pension :
• Date de naissance (AAAAMMJJ) :
• Langue de préférence : Anglais / Français
• Nº de téléphone de préférence (123-456-7890) :
• Adresse du domicile :
• Nº d'apt. :
• Ville :
• Province :
• Code postal :
• Pays :
• Adresse électronique (facultative) :

Par la présente, je, ________________________ choisis irrévocablement, de réduire à 10 000 $ le montant de la protection prévue par le Régime de prestations supplémentaires de décès, Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique. Il est entendu que la cotisation requise jusqu'au 1^er avril, ou jusqu'au 1^er octobre, suivant immédiatement mon soixante-cinquiéme anniversaire de naissance, sera de un dollar cinquante (1,50 $) par mois et qu'aucune cotisation ultérieure ne sera exigible. Il est également entendu que cette réduction entrera en vigueur le premier jour du mois suivant la réception de la présente demande par le Centre des pensions de la fonction publique.

• Témoin :
• Signature :
• Date (A-M-J) :

• Participant :
• Signature :
• Date (A-M-J) :

Adresser le formulaire à :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

À L'usage du bureau seulement

• Nº de formulaire : 2041-1
• Nº de cas :
• CIDP :
• Nº de pension :

PWGSC-TPSGC 2041-1 (09/2009)