PWGSC-TPSGC 2196 - Désignation ou changement de bénéficiaire

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Protégé « B » lorsque rempli

Désignation ou changement de bénéficiaire

Visant la prestation supplémentaire de décès (Partie II de la Loi sur la pension de la fonction publique)

La communication des renseignements demandés sur ce formulaire est exigée en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique. Les renseignements personnels recueillis serviront à désigner un bénéficiaire. Si vous refusez de remplir le formulaire, il est possible que vous ne soyez pas en mesure de désigner un bénéficiaire ou de procéder au changement de celui-ci. Les renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 705 et ils seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et d'y apporter des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements seront conservés par le Ministère pendant deux ans à compter du dernier changement administratif après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Lire les instructions attentivement avant de remplir.

Par la présente, j'annule toute désignation de bénéficiaire antérieure et je nomme le bénéficiaire suivant.


Signature du participant
(Doit être signé à l'encre foncée)

Signature du témoin - Autre que le bénéficiaire
(Doit être signé à l'encre foncée)

NOTA : Vous devez cotiser au régime de prestations supplémentaires de décès (PSD) pour remplir ce formulaire; sinon, celui-ci ne sera pas valable. Tant que vous cotisez au régime, que vous soyez employé ou retraité, vous pouvez, à n'importe quel moment, désavouer votre bénéficiaire ou en nommer un nouveau.

Au moment de votre décès, votre bénéficiaire désigné peut avoir droit à certains montants forfaitaires payables aux termes de la Partie I de la Loi sur la pension de la fonction publique. La désignation entre en vigueur à la date à laquelle ce formulaire est rempli, cependant, le formulaire doit parvenir au Centre des pensions de la fonction publique avant votre décès. Il est donc recommandé que vous fassiez parvenir le formulaire dûment complété par courrier express à l'adresse indiquée ci-dessous.

Important - Vous ne pouvez désigner qu'un seul bénéficiaire à la fois.

Vous pouvez désigner :

  • toute personne ayant plus de 18 ans au moment de la désignation;
  • toute institution ou organisme de charité ou de bienfaisance enregistré (indiquer le nom et le numéro d'enregistrement de l'institution);
  • tout organisme religieux ou à caractère éducatif (indiquer le nom);
  • votre succession (inscrire « succession » dans la case du bénéficiaire). Si vous désirez seulement annuler la désignation précédente sans nommer un nouveau bénéficiaire, inscrire « succession ».

Une désignation ambigüe ou faite en faveur d'une personne inadmissible rendra ce formulaire non valable.

À L'usage du bureau seulement

Instructions

Comment remplir le formulaire

  • Remplir toutes les cases qui ne sont pas ombragées. ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES.
  • Le CIDP ou le No de penion doit être fourni.
  • Les modifications ne seront pas acceptées à moins que le participant et le témoin n'y apposent leurs initiales.
  • Le participant et le témoin doivent signer le formulaire à l'encre foncée.

Transmission du formulaire

Il est important que ce formulaire soit parvenu à l'adresse indiquée ci-dessous le plus rapidement possible.

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150, Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

Il est recommandé que ce formulaire soit transmis par courrier express.

  • Le Centre des pensions de la fonction publique accusera réception de votre formulaire de « Désignation ou changement de bénéficiaire » (PWGSC-TPSGC 2196).
  • Ce formulaire ne sera pas retourné avec l'accusé de réception. Veuillez donc en conserver une copie pour vos dossiers.

PWGSC-TPSGC 2196 (09/2009)