Services publics et Approvisionnement Canada
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Protégé « B » lorsque rempli
La communication des renseignements demandés sur ce formulaire est exigée en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique. Les renseignements personnels recueillis serviront à désigner un bénéficiaire. Si vous refusez de remplir le formulaire, il est possible que vous ne soyez pas en mesure de désigner un bénéficiaire ou de procéder au changement de celui-ci. Les renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 705 et ils seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d'exiger que l'on vous communique les renseignements personnels qui vous concernent et d'y apporter des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements seront conservés par le Ministère pendant deux ans à compter du dernier changement administratif après quoi ils seront détruits.
Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.
Par la présente, j'annule toute désignation de bénéficiaire antérieure et je nomme le bénéficiaire suivant.
Remarque : Vous devez cotiser au régime de prestations supplémentaires de décès (PSD) pour remplir ce formulaire; sinon, celui-ci ne sera pas valable. Tant que vous cotisez au régime, que vous soyez employé ou retraité, vous pouvez, à n'importe quel moment, désavouer votre bénéficiaire ou en nommer un nouveau.
Au moment de votre décès, votre bénéficiaire désigné peut avoir droit à certains montants forfaitaires payables aux termes de la Partie I de la Loi sur la pension de la fonction publique. La désignation entre en vigueur à la date à laquelle ce formulaire est rempli, cependant, le formulaire doit parvenir au Centre des pensions de la fonction publique avant votre décès. Il est donc recommandé que vous fassiez parvenir le formulaire dûment complété par courrier express à l'adresse indiquée ci-dessous.
Important – Vous ne pouvez désigner qu'un seul bénéficiaire à la fois.
Vous pouvez désigner :
Une désignation ambigüe ou faite en faveur d'une personne inadmissible rendra ce formulaire non valable.
Comment remplir le formulaire
Il est important que ce formulaire soit parvenu à l'adresse indiquée ci-dessous le plus rapidement possible.
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada Centre des pensions de la fonction publique – Service du courrier 150, Boul Dion CP 8000 Matane QC G4W 4T6
Il est recommandé que ce formulaire soit transmis par courrier express.
PWGSC-TPSGC 2196 (2018-01)