• Assurance - Invalidité

• Contrat collectif - Nº : 12500-GD
• Nº individuel de l'organisme :

Agent du personnel : Remplir le verso du formulaire puis l'expédier, intact, au requérant qui devra le remplir et le signer. Le requérant devrait cacheter l'original et le renvoyer à votre bureau pour que vous le transmettiez au Centre des pensions de la fonction publique accompagné des cartes d'assurance appropriées. Le Centre des pensions de la fonction publique se chargera d'envoyer les documents à la SunLife.

Requérant : Lire le formulaire, puis le remplir soigneusement. Si vous avez besoin de plus d'espace, vous pouvez utiliser une feuille séparée sur laquelle vous apposerez la date et votre signature. Lorsque le formulaire sera rempli, détacher, plier, joindre les feuilles supplémentaires et cacheter l'original. Renvoyer à votre agent du personnel qui se chargera de transmettre le tout au Centre des pensions de la fonction publique. Conserver le double pour vos dossiers. On vous fera connaître la décision de la SunLife sous peu.

1. 1. Taille : _____ m / pi _____ cm / po
   2. Poids : _____ kg / lbs
   Sur une feuille supplémentaire, DONNEZ TOUTES LES PRÉCISIONS NÉCESSAIRES ET INDIQUEZ VOTRE ÉTAT ACTUEL (dates, durées, traitements, noms et adresses des médecins et des hôpitaux) POUR TOUTES RÉPONSES AFFIRMATIVES.
2. Au cours des cinq dernières années, avez-vous :
   1. Consulté un médecin ou un autre spécialiste de la santé?
      Oui / Non
   2. Subi un ECG, des analyses sanguines, des radiographies ou d'autres tests?
      Oui / Non
   3. Subi une intervention chirurgicale ou été hospitalisé?
      Oui / Non
   4. Demandé ou obtenu des prestations d'invalidité pendant une période de trois mois ou plus?
      Oui / Non
      
      Au cours des douzes derniers mois, avez-vous :
   5. Été absent du travail pendant plus de cinq jours consécutifs en raison d'une maladie ou de blessures?
      Oui / Non
   6. Souffert d'une infection urinaire ou d'une maladie transmise sexuellement?
      Oui / Non
3. Suivez-vous actuellement un traitement sous forme d'une diète, de médicaments, ou autre?
   Oui / Non
4. Avez-vous déjà consulté un médecin pour l'une ou l'autre des affections ci-dessous :
   1. Étourdissements, épilepsie, affection du système nerveux ou troubles mentaux?
      Oui / Non
   2. Asthme, toux chronique, essoufflement ou affection des poumons?
      Oui / Non
   3. Hypertension, maux de poitrine, troubles cardiaques ou circulatoires?
      Oui / Non
   4. Ulcère, affection du foie, colite, diarrhée chronique, hépatite ou autre affectation de l'appareil digestif?
      Oui / Non
   5. Arthrite, rhumatisme, maux de dos, affection discale, maladies des os ou des articulations?
      Oui / Non
   6. Cancer, tumeur, diabète ou sucre dans l'urine, goutte, hypertrophie glandulaire ou tuméfaction ganglionnaire?
      Oui / Non
   7. Affection urinaire, rénale ou vésicale?
      Oui / Non
   8. Anémie, hémorragie ou maladies du sang?
      Oui / Non
   9. Troubles de la vue ou de l'ouüe?
      Oui / Non
   10. Syndrome d'immuno-déficience acquise (SIDA) ou forme de pré-SIDA?
       Oui / Non
   11. Présence, décelée par un test, du virus SÉRO+ (SIDA)?
       Oui / Non
5. Pour les employées :
   1. Êtes-vous enceinte?
      Oui / Non
      
      Depuis combiende temps? : _____
   2. Vos grossesses ont-elles présentées des complications?
      Oui / Non
6. 1. Indiquer votre consommation hebdomadaire moyenne d'alcool : _____
   2. Vous a-t-on déjà conseillé de cesser de boire de l'alcool ou de réduire votre consommation d'alcool?
      Oui / Non
7. Faites-vous ou comptez-vous faire du parachutisme ou de la plongée sous-marine, de la course automobile ou nautique ou des voyages en avion autrement que comme simple passager?
   Oui / Non
8. Avez-vous déjà fait usage, sans ordonnance médicale, de cocaïne, d'héroïne, d'autres narcotiques ou de marijuana, de LSD ou d'amphétamines?
   Oui / Non
9. Avez-vous déjà présenté une demande d'assurance-vie ou d'assurance-maladie qui a été refusée ou acceptée sous réserve de conditions spéciales?
   Oui / Non
10. Dans les douze derniers mois, vos tâches ont-elles été modifiées pour des raisons de santé?
    Oui / Non

Je déclare qu'à ma connaissance, les réponses données ci-dessus ou sur toute pièce jointe sont complètes et véridiques. Je travaille de façon régulière chez l'employeur ci-dessus. Je comprends que la SunLife peut refuser ma demande si, à son avis, je ne suis pas assurable au titre de l'assurance collective.

Par la présente, j'autorise les médecins, les hôpitaux, les cliniques médicales ou paramédicales, les compagnies d'assurances, les organismes, les institutions ou les personnes possédant des dossiers ou des renseignements concernant mon état de santé, à les transmettre à la SunLife du Canada, compagnie d'assurance-vie. Une photocopie de la présente autorisation a la même valeur que l'original.

• Signature de l'employé :
• Date (A-M-J) :

• Nº d'assurance collective : 12500-GD Assurance-invalidité
• Nº individuel de l'organisme :
• Nom de l'employé :
• Prénoms :
• Nom du Ministère :
• Adresse du Ministère :
• Date de la dernière entrée dans la fonction publique (A-M-J) :
• Poste :
• Salaire :
• Date (A-M-J) :
• Signature de l'agent du personnel :
• Nº de téléphone :

S.V.P. ne pas ouvrir

Personnel et confidentiel

• Nº de formulaire : 2229
• Nº de cas :
• CIDP :
• Nº de pension :