PWGSC-TPSGC 2278-1 - Remise des cotisations au Régime de soins dentaires (RSD) pour une période de congé non payé

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Protégé « B » lorsque rempli

• Ident. du régime :

À être rempli par le bureau du personnel

• À : BD/TPSGC - DCP
  • Ville :
  • Province :
  • Date (A-M-J) :

Nom complet de l'employé et de la province de résidence

• Nom :
• Prénoms :
• Province de résidence :
• Nº de cert. RSD :
• CIDP :
• Nom et adresse du ministère :
• BP :
• Liste de paye :

Remarque à l'intention du Bureau de paye

• Paiement total de :
• en :
• versements de :
• par mois

Inclure la taxe de vente provinciale (s'il y a lieu)

• Le congé non payé a commencé le (A-M-J)

Remarque

Le chèque ou le mandat-poste de l'employé doit être fait à l'ordre du receveur général du Canada. Les chèques postdatés ne sont pas acceptables.

• Modification de la protection (pendant le CNP seulement) :
  • Oui :
  • Non :
• Date d'entrée en vigueur (A-M-J) :

Type de congé

La protection ne sera pas maintenue par l'employeur.La protection ne sera pas maintenue par l'employeur. L'employé doit verser les primes requises pour un : (Cocher une case)

• Autre congé (personnel, etc.) :
  • Oui :
  • Non :
• Détaché (à une coopérative de crédit ou à un syndicat participant) :
  • Oui :
  • Non :
• Soins personnels à long terme des parents de l'employé (y compris les beaux parents et les parents nouriciers) :
  • Oui :
  • Non :
• Soins et éducation d'enfant d'âge préscolaire :
  • Oui :
  • Non :
• Réinstallation du conjoint :
  • Oui :
  • Non :
• Cessation d'emploi en situation de mise en disponibilité :
  • Oui :
  • Non :

Taux

• Employé seulement :
  • Oui :
  • Non :
• Employé et conjoint ou employé et enfants :
  • Oui :
  • Non :
• Employé, conjoint et enfants :
  • Oui :
  • Non :

Cotisation mensuelle

• Pour une cotisation mensuelle totale (excluant la taxe de vente, s'il y a lieu) de :

  à être envoyée à La Great-West, Compagnie d'assurance-vie.

• Au nom de cet employé pendant :

  mois.

• De :
  • M :
    • 1 :
    • 2 :
    • 3 :
    • 4 :
    • 5 :
    • 6 :
    • 7 :
    • 8 :
    • 9 :
    • 10 :
    • 11 :
    • 12 :
  • A :
• À :
  • M :
    • 1 :
    • 2 :
    • 3 :
    • 4 :
    • 5 :
    • 6 :
    • 7 :
    • 8 :
    • 9 :
    • 10 :
    • 11 :
    • 12 :
  • A :

Remarque à l'intention de conseiller en rémunération

Je certifie par la présente que l'employé a commencé son congé non payé le (A-M-J):

Avisez l'employé de sa responsabilité d'envoyer des paiements anticipés pour la période de congé non payé autorisées pour les mois suivants.

• Nom du conseiller en remunération :
• Adresse complète du ministère :
• Date (A-M-J) :
• Signature :
• Nº de téléphone :

1 - Bureau de paye, remise jointe

2 - Employée

3 - Bureau du personnel

PWGSC-TPSGC 2278-1 (06/2004)