PWGSC-TPSGC 2302 - Demande D'information Régime De Pensions Du Canada ou Régime De Rentes Du Québec

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Protégé « B » lorsque rempli

La communication des renseignements demandés sur ce formulaire est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) afin de rapporter la réception de Régime de pensions du Canada (RPC) ou du Régime de rentes du Québec (RRQ). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels . Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

• Nom :
• CIDP :
• Prénoms :
• N^o de pension :
• Date de naissance (AAAA-MM-JJ) :
• Langue de préférence :
  • Anglais :
  • Français :
• N^o de téléphone de préférence :
• Adresse du domicile :
• N^o d'apt. :
• Ville :
• Province :
• Code postal :
• Pays :
• Adresse électronique (facultative) :

À L'usage du bureau seulement (pg. 1)

• N^o de formulaire : 2302
• N^o de cas :

À L'usage du bureau seulement (pg. 2)

• N^o de formulaire : 2302
• CIDP :
• N^o de pension :

À :

Travaux publics et Services governementaux Canada
Centre des pensions de la fonction publique -
Service du courrier
150 Boul Dion
CP 8000
Matane QC G4W 4T6

De :

Quebec Pension Plan

Régie des rentes du Québec

Les administrateurs du Régime de pensions du Canada (RPC) ou de la Régie des rentes du Québec (RRQ) ont avisé le Centre des pensions de la fonction publique que la personne susmentionnée reçoit ou recevait des prestations du RPC ou RRQ durant les périodes suivantes :

• Type de prestation:
  • PR :
    • Du (A/M/J) :
    • Au (A/M/J) :
  • FLEX/PPA :
    • Du (A/M/J) :
    • Au (A/M/J) :
  • PI :
    • Du (A/M/J) :
    • Au (A/M/J) :
  • Abréviations :
    • PR - Prestation de retraite (65 ans)
    • FLEX/PPA - Prestation de retraite anticipée (avant 65 ans)
    • PI - Prestation d'invalidité (avant 65 ans)
• Aucune preuve de paiement de prestations RPC ou RRQ :
  • Oui :
  • Non :
• Nom de l'examinateur :
• N^o du membre d'unité :
• Signature :
• Date (A-M-J) :

PWGSC-TPSGC 2302 (09/2009)