PWGSC-TPSGC 2347-19 - Certification de Blocage Aux Fins de la Loi Sur Les Allocations de Retraite des Parlementaires ou de la Loi Sur le Partage Des Prestations de Retraite

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Notre référence :

Division des services spécialisés
1451, avenue Coldrey
Ottawa, Ontario
K1A 0S5

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis afin de certifier les dispositions de blocage des cotisations versées en vertu de la Loi sur les allocations de retraite des parlementaires et sont essentiels pour prendre une décision qui vous concerne directement. Un refus de répondre peut vous exposer à ne pas recevoir les fonds qui vous sont payables en vertu de la Loi sur les allocations de retraite des parlementaires. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702. Ils sont protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels qui vous concernent et qui sont conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

• Nom :
• Numéro d'assurance sociale :
• N^o de compte (voir la remarque ci-dessous) :

Remarque : Le « N^o de compte » indiqué ci-dessus doit correspondre au numéro indiqué sur le formulaire T2151 F « Transfert direct d'un montant unique selon le paragraphe 147(19) ou l'article 147.3 » de L'Agence des douanes et du revenue du Canada.".

Nous certifions que le compte de la personne susnommée auquel les fonds payables, en vertu de la Loi sur les allocations de retraite des parlementaires, seront crédités répond à une des conditions suivantes :

• les fonds seront administrés conformément à la disposition sur le blocage de la Loi sur les normes de prestations de pension au Canada;

  ou

• les fonds serviront à acheter une rente viagère immédiate ou différées comme décrit dans la Loi sur les normes de prestations de pension au Canada, au nom de la personne susnommée.
• Nom et adresse de la banque ou de l'institution financière :
• Timbre de la société :
• Nom du représentant officiel (en lettres moulées) :
• Titre du poste :
• N^o de téléphone. :
• Signature du représentant officiell :
• Date (A-M-J) :

PWGSC-TPSGC 2347-19 (01/2004)