PWGSC-TPSGC 2397 - Avis d'annulation Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP)

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Protégé « B » lorsque rempli

La communication des renseignements demandés sur ce formulaire est exigée par la loi autorisant le Conseil du Trésor à collecter des renseignements pour l'administration du Régime de soins de santé de la fonction publique. Ce formulaire est rempli sur une base volontaire. Les renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE703. Tous les renseignements fournis sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de la Loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels qui vous concernent et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous donnez pour une autre personne sont accessibles à cette personne en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements seront conservés pendant une période indéterminée.

NOTA : Ce formulaire ne doit servir qu'à l'annulation complète de la protection. Les employés qui souhaitent simplement modifier leur protection doivent remplir une demande d'adhésion au RSSFP (TBS 006491).

• À - (Nom du ministère et adresse complete) :
  • Nom :
  • Prénoms :
  • N^o de pension :
  • CIDP :
• DE - Nom et adresse complète de l'employé :
  • N^o de liste de paye :
  • N^o de certificat :
  • Dernière retenue :
    • MOIS :
      • janvier :
      • février :
      • mars :
      • avril :
      • mai :
      • juin :
      • juillet :
      • août :
      • septembre :
      • octobre :
      • novembre :
      • decembre :
    • ANNÉE :
  • Cotisation :

Autorisation de l'employé

NOTA : L'employé peut remplir cette section au lieu de présenter une demande d'annulation écrite. Il n'est pas tenu de la remplir s'il a déjà envoyé un avis écrit.

Je demande, par la présente, l'annulation complète de toute protection dont je bénéficie aux termes du Régime de soins de santé de la fonction publique (RSSFP) et je comprends que l'annulation entrera en vigueur suivant les modalités de la directive sur le RSSFP. Si, à une date ultérieure, je souhaite me réinscrire au régime, je le ferai conformément aux modalités de la directive sur le RSSFP.

• Signature du participant :
• Date (A-M-J) :

Réservé au bureau du personnel

• L'employé susnommé a demandé l'annulation de sa garantie :
  • L'employé a signé l'autorisation ci-dessus :
    • Oui :
    • Non :

    OU

  • Un avis écrit de l'employé est annexé :
    • Oui :
    • Non :
• Notre bureau a reçu la demande d'annulation le (Date A-M-J):

Attestation du bureau du personnel

Je certifie par la présente que les dispositions nécessaires ont été prises pour interrompre les retenues sur le traitement de l'employé susnommé.

• Signature de l'agent désigné :
• Date (A-M-J) :
• N^o de téléphone :
• Remarques :

1 Personnel

2 Employé

PWGSC-TPSGC 2397 (05/2010)