PWGSC-TPSGC 2467-1 - Déclaration solennelle

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Loi sur la pension de la fonction publique

Paragraphes 25(4), 25(4.1) et 25(10) - Déclaration d'appui

CONCERNANT les prestations au survivant prévues par la Loi sur la pension de la fonction publique

Protégé « B » lorsque rempli

• Instructions
• N^o de pension :

Les renseignements sont recueillis dans le but de documenter une demande de prestations de survivant(e) soumise par une autre personne en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique. Ces renseignements seront conservés dans le fichier de renseignements personnels no TPSGC PCE 702. Les renseignements donnés à l'aide du présent questionnaire le sont sur une base volontaire. Vous pouvez, sans aucun préjudice pour vous, refuser de le remplir. Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, ils ne peuvent être divulgués à des personnes/organismes non autorisés, et seront utilisés en ce but seulement ou pour une raison en accord avec ce but. En vertu de cette Loi, vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels qui vous concernent et dont une institution fédérale est dépositaire, et de demander qu'ils soient corrigés si jamais vous estimez qu'ils contiennent des erreurs ou des omissions. Soyez conscient(e) que les renseignements personnels que vous donnez au sujet d'une autre personne peuvent lui être communiqués, aux termes de la Loi sur la protection des renseignements personnels. De plus, les renseignements que vous fournissez peuvent être communiqués aux personnes dont l'admissibilité aux prestations est touchée par les résultats de la réclamation du requérant. Dans l'éventualité où le requérant ferait une demande similaire de prestations de survivant aux termes d'un autre régime de pension de la fonction publique (voir le numéro 2 des instructions) à l'égard d'un même participant au régime, toute information fournie sera accessible à l'institution fédérale qui veille à l'administration de ce régime.

À attester :

Je, (Nom et prénoms du déclarant ou de la déclarante),

domicilié(e) au (Adresse complète),

fournis les renseignements suivants à l'appui de la demande de prestations au survivant présentée par (Nom et prénoms du requérant ou de la requérante)

versée à la suite du décès de (Nom et prénoms du participant ou de la participante au régime).

Je déclare solennellement que :

1. Je connais le requérant / la requérante depuis _ ans et le participant (la participante) au régime depuis _ ans.
2. Mes rapports avec le requérant / la requérante sont les suivants_ .

   Mes rapports avec le participant / la participante au régime étaient les suivants _ .

   (Par exemple ; ami, voisin, collègue, frère, etc.)

3. J'ai appris que le couple susmentionné habitait ensemble environ le (A-M-J) _.
4. Je sais que la relation du couple susmentionné a été interrompue entre la date citée à déclaration 3 et la date de décès du participant ou la de participante au régime durant les préiodes indioquées ci-dessus, pour les raisons suivantes :
   • Période  :
     • Du (A-M-J) :
     • Au (A-M-J) :
   • Raison (si connue)  :
   • Période  :
     • Du (A-M-J) :
     • Au (A-M-J) :
   • Raison (si connue)  :
   • Période  :
     • Du (A-M-J) :
     • Au (A-M-J) :
   • Raison (si connue)  :
5. Veuillez décrire dans quelle mesure vous êtes au courant de la relation entre le requérant ou la requérante et le participant ou la participante au régime. :

Je fais LA PRÉSENTE DÉCLARATION SOLENNELLE croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

• Déclaré devant moi à (Déclaré devant moi à) :
• dans la province :
• le (A-M-J) :
• Signature du déclarant ou de la déclarante :

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

• Estampillez ou apposez votre sceau :
• Signature de la personne autorisée :
• Date d'expiration (A-M-J) :

DÉCLARATION SOLENNELLE

Loi sur la pension de la fonction publique

Paragraphes 25(4), 25(4.1) et 25(10) - Déclaration d'appui

Instructions

1. Dans le cadre de la déclaration 5, veuillez préciser comment et dans quelle mesure vous saviez que le couple partageait ses finances, les biens personnels et les biens immeubles qu'il possédait ainsi que les responsabilités familiales et celles des nfants à sa charge (le cas échéant), et dans quelle mesure il participait ensemble aux activités sociales ou récréatives. Veuillez également indiquer comment chacun décrivait la relation à sa famille, à ses amis, à ses collègues et aux autres membres de la collectivité. Expliquez les aspects qui suivent et tout autre détail que vous jugez pertinent.
   1. la relation personnelle quotidienne du requérant ou de la requérante et du participant ou la de participante au régime et les soins qu'ils se prodiguaient;
   2. leur participation conjointe aux activités du voisinage ou de la collectivité et avec leurs familles respectives et la réaction des familles envers chaque membre du couple;
   3. l'attitude et le comportement de la collectivité à leur égard en tant que couple;
   4. les dispositions financières conclues entre eux pour ce qui est des dépenses ménagères et de la propriété;
   5. leur attitude et conduite en ce qui touche à leur responsabilité relative aux enfants confiés à leur garde.
2. Autres lois fédérales régissant les régimes de pension :
   • Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes
   • Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada
   • Loi sur les allocations de retraite des parlementaires
   • Loi sur la pension spéciale du service diplomatique
   • Loi sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs
   • Loi sur le gouverneur général
   • Loi sur les juges
3. S'il n'y a pas suffisamment d'espace sur le formulaire de déclaration pour répondre pleinement à une question, veuillez annexer des pages supplémentaires et indiquer dans l'espace prévu pour la réponse le nombre de pages annexées. Chaque page annexée doit porter vos initiales et celles de la personne ayant présidé à l'assermentation.

PWGSC-TPSGC 2467-1 (08/2010)