PWGSC-TPSGC 2467 - Déclaration solennelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Loi sur la pension de la fonction publique

Paragraphes 25 (4), 25 (4.1) et 25 (10) - Déclaration du requérant ou de la requérante

CONCERNANT les prestations au survivantt prévues par la Loi sur la pension de la fonction publique

Ces renseignements sont recueillis dans le but de documenter une demande de prestations de survivant(e) soumise en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) et ils sont essentiels afin de prendre une décision vous concernant directement. Les renseignements donnés à l'aide du présent questionnaire le sont sur une base volontaire. Vous pouvez refuser de le remplir, mais cela pourrait vous empêcher de recevoir les prestations prévues par la LPFP. Les renseignements recueillis seront conservés dans le fichier de renseignements personnels No TPSGC PCE 702. Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, ils ne peuvent être divulgués à des personnes/organismes non autorisés et seront utilisés en ce but seulement, ou pour une raison en accord avec ce but. En vertu de cette Loi, vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels qui vous concernent et dont une institution fédérale est dépositaire, et de demander qu'ils soient corrigés si jamais vous estimez qu'ils contiennent des erreurs ou des omissions. Soyez conscient(e) que les renseignements personnels que vous donnez au sujet d'une autre personne peuvent lui être communiqués, en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. De plus, les renseignements que vous fournissez peuvent être communiqués aux personnes dont l'admissibilité aux prestations est touchée par les résultats de votre réclamation. Dans l'éventualité où vous feriez une demande similaire de prestations de survivant aux termes d'un autre régime de pension de la fonction publique à l'égard d'un même participant au régime (voir la déclaration 7 ci-après), toute information fournie sera accessible à l'institution fédérale qui veille à l'administration de ce régime.

À Attester :

fais cette déclaration pour établir mon admissibilité aux prestations au survivant payables à la suite du décès de

Je déclare solennellement que :

1. J'ai commencé à cohabiter avec le participant ou la participante au régime le

2.

participant ou la participante au régime de façon continue depuis la date indiquée à la déclaration 1 ci-dessus jusqu'à la date de décès

3. Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes :

Période

Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes

Période

Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes

Période

4. J'ai vécu avec le participant ou la participante au régime aux adresses suivantes (en commençant par la plus récente) :

Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes
Je n'ai pas habité avec le participant ou la participante au régime durant les périodes indiquées ci-dessous, pour les raisons suivantes

5. Les détails concernant ma relation avec le participant ou la participante au régime durant notre période de cohabitation sont les suivants (voir les instructions à la page suivante) :

6. Les mesures suivantes ont été prises pour rendre notre relation officielle afin de protéger notre situation de couple (p. ex., accord de cohabitation, procuration, autorisation de prendre des décisions médicales au nom de votre conjoint, etc.)

7. J'ai présenté une demande de prestations de survivants à l'égard du participant ou de la participante au régime en vertu des autres lois fédérales suivantes qui régissent la pension (voir la liste des lois énumérées dans les instructions ci-bas).

Je fais LA PRÉSENTE DÉCLARATION SOLENNELLE croyant qu'elle est vraie et sachant qu'elle a le même effet que si elle était faite sous serment.

Signature de la personne autorisée à recevoir des déclarations solennelles. (Précisez s'il s'agit d'un juge de paix, d'un avocat ou d'un commissaire à l'assermentation (veuillez indiquer la date d'expiration de son mandat), etc. et estampillez ou apposez votre sceau)

Instructions

  1. Des exemples du genre de détails à soumettre en réponse à la déclaration 5 concernent comment et dans quelle mesure vous partagiez les finances, les biens personnels et les biens immobiliés que vous possédiez ainsi que les responsabilités familiales; dans quelle mesure vous participiez ensemble aux activités sociales ou récréatives; et dans quelle mesure vous partagiez les responsabilités à l'égard des enfants à votre charge (le cas échéant). Veuillez également indiquer comment vous décriviez votre relation à votre famille, à vos amis, à vos collègues et aux autres membres de la collectivité. Expliquez les aspects qui suivent et ajoutez tout renseignement additionnel que vous jugez important pour votre demande.
    1. la relation personnelle quotidienne que vous entreteniez avec le participant ou la participante au régime et les soins que vous vous prodiguiez;
    2. la participation conjointe avec le participant ou la participante au régime activités du voisinage ou de la collectivité et avec vos familles respectives et la réaction de la famille de l'autre envers vous;
    3. l'attitude et le comportement de la collectivité à votre égard en tant que couple;
    4. les dispositions financières conclues entre vous et le participant ou participante au régime pour ce qui est des dépenses ménagères et de la propriété;
    5. votre attitude et conduite en ce qui touche à votre responsabilité relative aux enfants confiés à votre garde.
  2. Autres lois fédérales régissant les régimes de pension (en réponse à la déclaration 7) :
    • Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes
    • Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada
    • Loi sur les allocations de retraite des parlementaires
    • Loi sur la pension spéciale du service diplomatique
    • Loi sur la pension de retraite des lieutenants-gouverneurs
    • Loi sur le gouverneur général
    • Loi sur les juges
  3. S'il n'y a pas suffisamment d'espace sur le formulaire de déclaration pour répondre pleinement à une question, veuillez annexer des pages supplémentaires et indiquer dans l'espace prévu pour la réponse le nombre de pages annexées. Chaque page annexée doit porter vos initiales et celles de la personne ayant présidé à l'assermentation.

PWGSC-TPSGC 2467 (08/2010)