PWGSC-TPSGC 2488 - Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite (aux fins d’estimation) relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

PROTÉGÉ B (une fois rempli)

Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

Énoncé de confidentialité

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont requis en vertu des articles 7(1)(d) et 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, aux fins d’administration de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) par le Centre des pensions. Ces renseignements sont recueillis aux fins de documentation, et le refus de les fournir ou le fait de communiquer des renseignements incorrects peut entraîner la perte des prestations ou des retards dans leur traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les prestations ou les relevés. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCE 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, vous avez le droit d’exiger qu’on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Pour présenter une demande, veuillez communiquer avec la Division de la gestion de la protection des renseignements personnels de la Direction de l’accès à l’information et de la protection des renseignements personnels du Ministère à : tpsgc.vieprivee-privacy.pwgsc@tpsgc-pwgsc.gc.ca. En tout temps, vous avez le droit de porter plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada en ce qui concerne le traitement de vos renseignements personnels par Services publics et Approvisionnement Canada. En fournissant vos renseignements personnels, vous reconnaissez que vous avez lu et compris le présent énoncé et consentez à ce que le Ministère recueille, utilise et communique vos renseignements personnels.

Remarque : Vous pouvez remplir ce formulaire par voie électronique, puis l’imprimer. Vous pouvez aussi en imprimer un exemplaire vierge et le remplir en lettres majuscules à l’aide d’un stylo à encre foncée.

A. Renseignements sur le demandeur

B. Adresse à laquelle les renseignements sur le partage des prestations de pension doivent être transmis

C. Renseignements sur le participant au régime

D. Autres renseignements

E. Confirmation de l'état du bénéficiaire des prestations supplémentaires de décès (seulement si stipulé dans l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit ci-joint)

Par la présente, je demande qu'on me confirme si la personne nommée dans le document ci-joint est le bénéficiaire nommé des prestations supplémentaires de décès du participant au régime en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP). Pour appuyer cette demande, j'ai joint une copie certifiée conforme de l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit précisant que je dois être nommé bénéficiaire, ou que j'ai droit à cette confirmation.

F. Documents à l'appui à joindre à la demande (s’il y a lieu)

G. Signature du demandeur

Par la présente, je demande des renseignements sur le partage des prestations de retraite du participant au régime nommé à la partie C du présent formulaire, conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR).

Si je ne suis pas le participant au régime, je comprends qu'une note faisant état d'une telle demande sera placée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m'auront été envoyés.

H. Comment transmettre votre demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite

Assurez-vous d’inscrire le code d’identification de dossier personnel (CIDP) ou le numéro de pension du participant au régime dans le coin supérieur droit de chaque page.

Envoyez le présent formulaire, Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite (aux fins d’estimation) [PWGSC-TPSGC 2488F], dûment rempli et tout autre document à l’appui par la poste ou par télécopieur au :

Centre des pensions du gouvernement du Canada – Service du courrier
150, boul. Dion
C.P. 8000
Matane (Québec) G4W 4T6

Télécopieur : 1-418-566-6298

Important : Le document original relatif au mandataire ou la copie certifiée conforme de ce document doit être envoyé par la poste, et non par télécopieur.

Remarque : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

PWGSC-TPSGC 2488F (2023-09-20)