PWGSC-TPSGC 400 - Régime D'assurance Pour Les Cadres de Gestion de la Fonction Publique (RACGFP) Certificat D'assurance Régime D'assurance Pour Les Juges

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Protégé « B » lorsque rempli

• Nom du juge:
• Prénom:
• NIO:
• N° de la liste de paye:
• Adresse du ministère:

La presente certifie qu'en conformite et sous reserve des conditions de la police d'assurance collective numero G68-1400 emise au conseil de fiducie du Regime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique (RACGFP), vous etes assure pour l'indemnite ci-dessous payees par le gouvernement a compter du (A-M-J) _________________ . Ce certificat annule tous les certificat antérieur émis en vertu de cette police d'assurance

Protection payée par l'employeur:

• Vous êtes assuré à compter du (A-M-J) ______________ pour les prestations indiquées ci-dessous dont le gouvernement assume le coût:
• [ ] Assurance-vie de base correspondant à ____________ fois votre salaire annuel assuré.
• [ ] Assurance de 250 000 $ en cas de décès ou de mutilation par accident
• L'assurance en cas de deces ou de mutilation par accident est de 5 000 $ pour votre conjoint ou [] conjoint de fait et de 2 500 $ pour chacun de vos enfants..

Protection facultative aux frais de l'employé: Assurance-vie supplémentaire

[ ] Vous êtes assuré à compter du (A - M - J) ____________ pour des prestations d'assurance-vie supplémentaire.

Ou

[ ] Aucune protection d'assurance-vie supplémentaire

• Initiales :
• Nom :
• Examiné par :
• Date (Y - M - D) :

Président et chef de la direction,
Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc.

1 - Participant

2 - Personnel

3 - Secteur de Pensions de retraite, Regroupement des pensions et Services à la clientèle