PWGSC-TPSGC 435 - Formulaire 3 - choix en vertu du paragraphe 9 (2)

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Loi sur les allocations de retraite des parlementaires

Au président du conseil du trésor

• Je, (nom au complet):
• de (rue et numéro):
• ville ou village :

jusqu'à avis contraire, choisis par les présentes, en vertu de la Loi sur les de retraite des parlementaires:

[] de ne pas cotiser.

ou

[] de cotiser au taux de________ %, à l'égard du traitement ou de l'indemnité supplémentaire reçu.

• Signé à:
• ce jour:
• de:_________20

__________________
Témoin ________________________________
Signature du parlementaire

PWGSC-TPSGC 435 (11/2005)