PWGSC-TPSGC 7631-1 - Déclaration de conjoint de fait Directive sur les postes isolés et les logements de l'État (DPILE)

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Protégé « B » lorsque rempli

CANADA PROVINCE/TERRITOIRE DE _______________________

Vu l'union de fait existant entre : (Nom et prénom au complet) _________________________ et ___________________________

La présente déclaration servira à designer une personne comme conjoint de fait aux fins de la DPILE et des avantages qui s'y rattachent accordés à ce titre.

Nous soussignés, ____________________ et ___________________

déclarons solennellement que notre relation a été et est manifestée par notre cohabitation et notre relation qui s'assimile à une union conjugale. Cette relation est reconnue et nous sommes présentés comme tels pendant une période d'au moins une année dans la ou les collectivités où nous avons vécu. ¹

Si cette situation n'existe plus dans les faits, nous reconnaissons à l'administrateur général le droit de recouvrir les sommes versées en raison de cette situation.

Déclaré ce ____________ jour de ____________, _______________

à : _____________________

dans la province/territoire : _____________________

employé : ___________________

conjoint de fait : _____________________

¹ Dans les cas précis, cette déclaration peut être faite lorsqu'il y a eu interruption de la période de cohabitation pour des raisons indépendantes de la volonté du ou de la fonctionnaire ou de la personne désignée comme conjoint de fait.

PWGSC-TPSGC 7631-1 (03/2004)