PWGSC-TPSGC 7631 - Postes isolés et les logements de l'état

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La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis afin de documenter votre demande d'indemnité de postes isolés et sont essentiels pour prendre une décision qui vous concerne directement. Si vous refuser de répondre vous pourriez ne pas recevoir votre indemnité. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 705. Ils sont protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite Loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vous concernant et conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Protégé « B » lorsque rempli

Partie 1 - À être remplie par le bureau du personnel ou par le gestionnaire

• Nom :
• Nº de liste de paye :
• CIDP :
• Lieu d'affectation (poste isolé) :
• Lieu de départ :
• Date d'arrivée au lieu d'affectation (poste isolé) (A-M-J) :
• Raison de la demande :
  
  • __ PE
  • __ Taux révisés
  • __ Ajout ou supression d'une personne à charge
  • __ Ajout ou supression d'un poste isolé
  • __ Autre    Explication :

Partie 2 - À être remplie par l'employé

Si vous êtes une personne à charge d'un membre des Forces canadiennes ou d'un employé de la fonction publique, quelle indemnité de poste isolé (IPI) est versée à cet employé?

• Montant : $ _____
• __ Indemnité de personne célibataire
• __ Indemnité de personne mariée

• Une allocation à taux fixe vous est-elle versée pour les repas ou les vivres? :
  Oui / Non
• Une allocation vous est-elle versée pour le paiement complet ou partiel (taux fixe) du chauffage, de l'électricité ou d'autres services? :
  Oui / Non
• Demandez-vous une indemnité de personne mariée? Dans l'affirmative et s'il s'agit d'une union de fait, il faut remplir une déclaration solennelle. :
  Oui / Non

Aux fins de la définition d'un employé marié : lorsqu'un employé et une personne identifiée comme son conjoint (incluant le conjoint de fait) habitent la même résidence du lieu d'affectation, sont tous les deux des employés et ont une ou plusieurs personnes à charge, l'un des conjoints sera considéré comme un employé marié et l'autre comme un employé célibataire.

Si vous demandez une indemnité de personne mariée, fournir les renseignements ci-dessous sur les personnes à charge.

Nom des personnes à charge	Lien de parenté	Date d'arrivée au lieu d'affectation (poste isolé)

• Si la personne à charge est un employé de la fonction publique ou un membre des Forces canadiennes touche-t-elle une IPI? :
  Oui / Non
• Ministère employeur de la personne à charge :

Je certifie que les renseignements donnés dans la partie 2 ci-dessus sont exacts et je m'engage à informer sans retard le bureau du personnel de toutes modifications.

• Signature de l'employé :

Partie 3 - À être remplie par le bureau du personnel ou par le gestionnaire

Calcul	Annexe	Code	Taux (annuel ou horaire)	Montant brut versé
Indemnité d'environnement	B	(1-5)	$	$
Indemnité de vie chère	C	(A-H)	$	$
Indemnité de combustible et de services publics	D	(1-30)	$	$
Indemnité de frais de logement	M	(1-16)	$	$
Total				$
Plus l'indemnité de logement secondaire temporaire				$
Indemnité de localités spéciales				$
Ce taux prendra effet le				$

Approuvé pour le sous-chef conformément à la Directive sur les postes isolés et les logements de l'État.

• Signature autorisé :
• Date (A-M-J) :

PWGSC-TPSGC 7631 (10/2003)

1 Ministère   2 Employé   3 Bureau du personnel