PWGSC-TPSGC 2028-5 - Régime d'assurance pour les cadres de Gestion de la Fonction Publique

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Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

Employé à temps partiel seulement *Employé à temps partiel seulement

À l'usage exclusif du ministère

À être remplie par le requérant

Sexe
Sexe
Je me réserve le droit de révoquer cette désignation de bénéficiare (pour une demande initiale seulement)
Je me réserve le droit de révoquer cette désignation de bénéficiare (pour une demande initiale seulement)

Protection de l'employé (Je demande l'assurance-vie de base et l'assurance facultative indiquée ci-après) :

Protection de l'employé (Je demande l'assurance-vie de base et l'assurance facultative indiquée ci-après) :

Assurance-vie supplémentaire
(déclaration d'état de santé requise)

Assurance en cas de décès ou de mutilation par accident - En unités de 25 000 $ jusqu'à un maximum de 10 (inscrire le nombre d'unités dans la case désignée « oui »)
Assurance en cas de décès ou de mutilation par accident - En unités de 25 000 $ jusqu'à un maximum de 10 (inscrire le nombre d'unités dans la case désignée « oui »)
 $

Assurance des personnes à charge :

1 - Conjoint et enfants
1 - Conjoint et enfants

2 - Enfants seulement
2 - Enfants seulement

Je suis (ne suis pas) assuré en vertu d'un régime d'assurance-collective d'une association d'employés.

J'autorise le bureau de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Cette autorisation restera valable jusqu'à ce que je la révoque par écrit.

À l'usage exclusif du ministère partie 2

RACGFP

Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique
Date

PWGSC-TPSGC 2028-5 (03/2000)