PWGSC-TPSGC 571 - Renseignements sur l'adhésion et confirmation de la participation au régime

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Renseignements sur l'adhésion et confirmation de la participation au régime

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative (à l'exception de la section B) et sont recueillis en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) pour fins d'adhésion au régime, rachat de service et avantages de retraite. Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, les employés ont le droit d'exiger qu'on leur communique les renseignements personnels les concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Ce formulaire doit être rempli à l'encre foncée en lettres majuscules ou électroniquement.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence
Langue de préférence

Section A

Additional Personal Information

Section B

Confirmation de la participation au régime

Cette section doit obligatoirement être remplie. Les renseignements demandés dans cette section sont recueillis avec l'autorité du Conseil du Trésor aux fins d'administration de la Loi sur la pension de la fonction publique et seront protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels dans le fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 . L'accès à ces renseignements est contrôlé par le directeur général du Centre des pensions de la fonction publique.

Lire les instructions attentivement avant de remplir.

Avant de remplir le formulaire, la trousse d'information pour fins d'orientation et l'avis concernant la participation au régime devraient avoir été lus.

Veuillez cocher les cases suivantes pour confirmer que vous avez reçu l'avis concernant la participation au régime et que vous avez pris connaissance des renseignements fournis.

Veuillez signer le formulaire et y inscrire la date.

Votre pension et vos avantages sociaux de la fonction publique

Section C

Antécédents professionnels

Indiquez si vous avez acquis ou non du service dans chacune des trois catégories ci-dessous. Dans l'affirmative, indiquez le nom de l'organisation (des organisations) auprès de laquelle (desquelles) vous avez acquis ce service ainsi que les dates de début et de fin du service applicable. Précisez également si vous participiez à un régime de pension ainsi que le type de prestation(s) reçue(s) à votre cessation d'emploi. En fournissant cette information vous permettrez d'identifier les possibilités d'augmenter votre service ouvrant droit à pension.

Comptez-vous du service antérieur au sein de la fonction publique fédérale? (Si « oui », veuillez fournir des détails ci-dessous.)
Comptez-vous du service antérieur au sein de la fonction publique fédérale? (Si « oui », veuillez fournir des détails ci-dessous.)
Comptez-vous du service au sein de toute autre organisation en tant que participant à leur régime de pension agréé? (Si « oui », veuillez fournir des détails ci-dessous.)
Comptez-vous du service au sein de toute autre organisation en tant que participant à leur régime de pension agréé? (Si « oui », veuillez fournir des détails ci-dessous.)
Comptez-vous du service en tant que participant au régime de pension d'au moins un des groupes suivants? (Si « oui », veuillez fournir les détails ci-dessous.)
Comptez-vous du service en tant que participant au régime de pension d'au moins un des groupes suivants? (Si « oui », veuillez fournir les détails ci-dessous.)

(Si « oui », veuillez cochez la (les) case(s) appropriée(s))

Si vous avez du service avec les Forces canadiennes ou la GRC, indiquez votre numéro de matricule/grade et votre numéro de pension des FC/GRC.

L'administrateur du régime de pension exige les renseignements ci-dessus afin de s'assurer que le calcul du service ouvrant droit à pension est exact.

Vous pouvez seulement accumuler jusqu'à un maximum de 35 ans de service ouvrant droit à pension conformément au régime de pension de retraite de la fonction publique. Ce maximum de 35 ans inclut le service ouvrant droit à pension conformément à d'autres régimes de retraite gouvernementaux fédéraux pour lesquels vous retenez un droit aux prestations tel que le régime de retraite des Forces canadiennes ou le régime de retraite de la Gendarmerie royale du Canada.

Peridos of Service
Participation à un régime de pension 1
Participation à un régime de pension ligne 1
Peridos of Service
Participation à un régime de pension 2
Participation à un régime de pension ligne 2
Peridos of Service
Participation à un régime de pension 3
Participation à un régime de pension ligne 3
Peridos of Service
Participation à un régime de pension 4
Participation à un régime de pension ligne 4

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Section D

Personnes à charge admissibles du participant au régime

Afin d'identifier vos personnes à charge admissibles, veuillez fournir, le cas échéant, le nom complet de votre conjoint(e) ainsi que le nom complet et la date de naissance de vos enfants âgés de moins de 25 ans. Ces renseignements faciliteront le versement des prestations éventuelles, si vous décédiez.

Nota : Vous devez fournir la preuve de votre état civil et de l'âge de vos enfants à l'administrateur du régime de pension (les photocopies sont acceptées).

État civil

Le cas échéant, veuillez fournir les renseignements suivants :

Conjoint(e) ou conjoint(e) de fait

Enfant de moins de 25 ans

À l'usage du bureau seulement

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Directives

Veuillez remplir toutes les sections du présent formulaire.

Vous trouverez votre code d'identification de dossier personnel (CIDP) et votre numéro de pension dans votre avis concernant la participation au régime.

Le formulaire doit être envoyé par la poste à :

Centre des pensions de la fonction publique
Service du courrier
150 Boul Dion
C.P. 8000
Matane QC G4W 4T6

PWGSC-TPSGC 571 (12/2009)