Annexe E : Listes de vérification et formulaires du Programme de gestion de la lutte contre la Legionella

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Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-1 : Liste de vérification de l’installation

Information sur l'installation

Article Mesures requises Documents d'orientation Formulaires requis Achevé (O/N)
1 Déterminer les systèmes renfermant de l'eau du bâtiment qui sont susceptibles d'être contaminés par la Legionella et en tenir un inventaire. IM 15161 – 2013 PGLL-3  
2 Préparer une liste des coordonnées des personnes­ressources, y compris celles du gestionnaire de l'installation, du personnel d'entretien, des entrepreneurs en services et des représentants des fabricants du matériel pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 PGLL-2  
3 Effectuer une évaluation des risques et dangers propres à chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 PGLL-6  
4 Préparer un schéma unifilaire pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. Les schémas doivent être préparés et signés par un ingénieur accrédité. IM 15161 – 2013 S.O.  
5 Déterminer toutes les listes de vérification de l'entretien nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 Consulter les listes de vérification du SGBI  
6 Déterminer tous les manuels d'exploitation et d'entretien nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 S.O.  
7 Déterminer tous les protocoles d'essai nécessaires pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 Annexe D du document IM 15161  
8 Tenir un registre des essais des systèmes et du résultat de ceux­ci pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 PGLL-4  
9 Dresser une liste de tous les produits chimiques et substances utilisés pour chaque système relevé dans le cadre de l'article 1 de la présente liste. IM 15161 – 2013 PGLL-5  
10 Conserver des exemplaires papier et électroniques des articles 1 à 9 dans l'installation. IM 15161 – 2013 S.O.  

S'applique à toutes les installations gérées par Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC) ou ses fournisseurs de services.

Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-2 : Liste des contacts

Information sur l'installation

Ce tableau est à titre d'exemple seulement et ne contient aucune donnée.

Poste/Responsabilité Nom (Prénom, Nom) Employeur Téléphone Courriel
Bureau Cellulaire
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           
           

Instructions

Fournir les coordonnées du gestionnaire de l'installation, du personnel d'entretien, des entrepreneurs en services et des représentants des fabricants du matériel pour chaque système compris dans le programme de gestion de la lutte contre la Legionella.

Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-3 : Inventaire des systèmes qui sont vulnérables à la Legionella

Information sur l'installation

Ce tableau est à titre d'exemple seulement et ne contient aucune donnée.

Numéro du système Type de système Description du système Niveau de risque du système
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       

Instructions

Préparer une liste de tous les systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupératon des condensats). Consulter le document IM 15161 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la Legionella.

Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-4 : Registre d’analyses

Information sur l'installation

Ce tableau est à titre d'exemple seulement et ne contient aucune donnée.

Date de l'échantillon (jj/mm/aaaa) Lieu de prise d'échantillon Échantillonneur Type d'analyse Résultats de l'analyse Facteur qui peuvent influer sur le résultat
Quantité Unités
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

Instructions

Préparer une liste de tous les systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupératon des condensats). Consulter le document IM 15161-2013 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la Legionella.

Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-5 : Liste des produits chimiques et des substances

Information sur l'installation

Ce tableau est à titre d'exemple seulement et ne contient aucune donnée.

Article Nom du produit Type de produit Fabricant du produit Systèmes qui utilisent le produit
1        
2        
3        
4        
5        
6        
7        
8        
9        
10        
11        
12        
13        
14        
15        
16        

Instructions

Completer un inventaire de tous les produits chimiques et de toutes les substances utilisés pour limiter la croissance de Legionella ou pour assurer la qualité de l'eau dans les systèmes vulnérables à la Legionella qui se trouvent dans l'installation.

Programme de gestion de la lutte contre la Legionella-6 : Formulaire d’évaluation des risques et dangers propres à un système

Information sur l'installation

Ce tableau est à titre d'exemple seulement et ne contient aucune donnée.

Numéro du risque Caractéristiques de risques liés à la Legionella du système Niveau de risque de la caractéristique
1    
2    
3    
4    
5    
6    
7    
10    
11    
12    
13    

Instructions

Préparer une évaluation des risques et dangers propres à tous systèmes vulnérables à la Legionella qui sont présents dans l'installation. Ces systèmes comprennent les tours de refroidissement, les systèmes à eau libre (p. ex. les fontaines, les bassins), les autres systèmes renfermant de l'eau (p. ex. réseaux d'eau domestique, humidificateurs, bacs de récupération des condensats). Consulter le document IM 15161-2013 pour plus d'information sur les systèmes vulnérables à la legionella et sur les exigences propres à l'évaluation des risques et dangers.

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