LPRFC 100 – Choix de contribuer pour du service antérieur ouvrant droit à pension / Choix de rembourser l'annuité ou la pension reçues pour la période de service accompagné d'option

Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes

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Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est requise en vertu de l'alinéa 7(1)(d) et de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite de la Gendarmerie royale du Canada (LPRGRC) et la Loi sur la continuation des pensions de la Gendarmerie royale du Canada (LCPGRC). Le refus de fournir les renseignements personnels demandés ou le fait de communiquer des renseignements incorrects, peut entraîner la perte des avantages et/ou des retards dans le traitement ou encore des inexactitudes dans les estimations de pension, les avantages ou les relevés de pension. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protectiondes renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCU 702 – Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Lire les instructions attentivement avant de remplir

Conserver un exemplaire pour vos dossiers et faire parvenir l'original par courrier recommandé à :
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

(Le présent formulaire de choix, dûment rempli, doit être transmis, dans le délai prévu, à un commandant ou autre personne désignée par le ministre.)

Partie I – Choix de payer pour du service antérieur ouvrant droit à pension

  1. Je, , , choisis, en vertu de l'alinéa 6b), de l'article 42 ou de l'article 43 de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes , de payer pour (cocher la case appropriée) :

    (Le contributeur qui choisit de payer pour une fraction seulement d'un genre particulier de service ne peut choisir de payer que pour la fraction la plus récente.)

  2. J'effectuerai le paiement de la manière suivante (choisir UN mode de paiement seulement et cocher la case appropriée) :
    le solde devant être payé par mensualités de à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel le présent choix est souscrit jusqu'à ce que le montant total exigé pour le service ainsi que l'intérêt soient entièrement payés;
    à compter du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel le présent choix est souscrit jusqu'à ce que le montant total exigé pour le service ainsi que l'intérêt soient entièrement payés, et je comprends que le mode de paiement indiqué ci-dessus est sujet à rectification, après vérification du montant total exigé pour le service, en conformité avec le Règlement sur la pension de retraite des Forces canadiennes.
Signé à
Témoin attestant la signature du contributeur :

Partie II – Choix de rembourser l'annuité ou la pension reçues pour le période du service accompagné d'option

À remplir par le contributeur qui a reçu l'annuité versée aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes ou la pension versée aux termes de la Loi sur les pensions des services de défense pendant une période continue d'un an de service à plein temps dans la Force de réserve immédiatement antérieure à la date où il est réputé s'être enrôlé de nouveau.

  1. Je, , , , choisis, en vertu du paragraphe 41(4) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes , de rembourser la fraction de l'annuité ou de la pension suivantes (cocher la case appropriée), qui m'a été versée pour la période continue d'un an de service à plein temps dans la Force de réserve visée au paragraphe 42(3) de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes  :
  2. J'effectuerai le paiement d'une somme globale dans les 30 jours de la réception de la notification du montant exigible.
    Témoin attestant la signature du contributeur :

Partie III – Transmission du formulaire

5. J'atteste que le formulaire (cocher la case appropriée) :
soit après le délai prévu par la Loi sur la pension des Force canadiennes

Part IV – Certificat médical – choix tardif

(Le présent certificat est nécessaire Seulement dans le cas où le contributeur n'a pas exercé son choix dans le délai d'un an suivant la date à laquelle il est devenu contributeur aux termes de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes . L'examen doit avoir lieu dans les 90 jours précédant ou suivant le choix, sauf autorisation contraire du ministre.)

6. Je certifie que le contributeur a subi un examen médical visant à déterminer s'il est mentalement et physiquement apte à s'acquitter de ses fonctions en sa qualité de membre des Forces canadiennes, et que le contributeur (cocher la case appropriée) :

À l'usage du bureau seulement

LPRFC 100 (2015-02-001)

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