PWGSC-TPSGC 2010 - Déclaration solennelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Déclaration solennelle

La communication des renseignements demandés dans ce document est requise en vertu de l'article 25 de la Loi sur la pension de la fonction publique pour permettre le versement d'une allocation à l'enfant au moment du décès d'un cotisant. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702. Ils seront protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vous concernant conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.

Ce formulaire, requis aux fins de l'article 25 de la Loi sur la pension de la fonction publique, doit être rempli par le survivant ou toute autre personne ayant la garde et la surveillance des enfants à charge.

En ce qui concerne la Loi sur la pension de la fonction publique


(Nom au complet)

(Adresse au complet)

déclare solennellement;


(Lien avec le défunt)

(Nom du fonctionnaire décédé)

(Adresse au complet)

Que les enfants à charge (inclure les belles-filles, les beaux-fils et les enfants adoptés) actuellement vivants dudit participant au régime décédé et leurs dates de naissance sont les suivantes :

Que j'ai la garde et la surveillance de tous les enfants à charge susnommés OU des enfants à charge suivants :

Je fais cette déclaration solennelle en la croyant véridique en toute conscience et en sachant qu'elle a la même validité et le même effet que si elle était faite sous serment.


(Ville, cité ou village)
jour de

Envoyez les déclarations remplies à :

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada - Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier
150 Boul. Dion, CP 8000
Matane QC G4W 4T6

PWGSC-TPSGC 2010 (03/2012)