PWGSC-TPSGC 2488 - Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

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Protégé « B » lorsque rempli

Demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la loi sur la pension de la fonction publique conformément à la loi sur le partage des prestations de retraite

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de documentation d'une demande de renseignements sur le partage des prestations de retraite relativement à une pension en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique (LPFP) conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, vous avez le droit d'exiger qu'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

A. Requérant

Je fais cette demande en tant que

Je fais cette demande en tant que

mandataire du

mandataire du

B. Adresse à laquelle les renseignements sur le partage des prestations de pension doivent être transmis

C. Participant au régime

Employeur de la fonction publique actuel ou le plus récent

D. Confirmation de l'état du bénéficiaire des prestations supplémentaires de décès (seulement si stipulé dans l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit)

Par la présente, je demande qu'on me confirme si la personne nommée dans le document ci-joint est le bénéficiaire désigné en vertu des prestations supplémentaires de décès de la LPFP du participant au régime. Pour appuyer cette demande, j'ai joint une copie certifiée conforme de l'ordonnance du tribunal ou de l'accord écrit précisant que je dois être nommé bénéficiaire, ou que j'ai droit à cette confirmation.

E. Documents à l'appui

E. Documents à l'appui

F. Signature du requérant

Par la présente, je demande des renseignements sur le partage des prestations de retraite du participant au régime nommé à la partie (C) du présent formulaire, conformément à la LPPR. Je comprends qu'une note faisant état d'une telle demande sera placée au dossier personnel du participant au régime quand les renseignements m'auront été envoyés.

Nota : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

PWGSC-TPSGC 2488 (09/2009)