Services publics et Approvisionnement Canada
Version PDF ( 70Ko) Aide avec les médias substituts
Protégé « B » lorsque rempli
La communication des renseignements demandés dans ce document est requise en vertu de l'article 25 de la Loi sur la pension de la fonction publique pour permettre le versement d'une allocation à l'enfant au moment du décès d'un cotisant. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702. Ils seront protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vous concernant conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
Ce formulaire, requis aux fins de l'article 25 de la Loi sur la pension de la fonction publique, doit être rempli par le survivant ou toute autre personne ayant la garde et la surveillance des enfants à charge.
Que les enfants à charge (inclure les belles-filles, les beaux-fils et les enfants adoptés) actuellement vivants dudit participant au régime décédé et leurs dates de naissance sont les suivantes :
Que j'ai la garde et la surveillance de tous les enfants à charge susnommés OU des enfants à charge suivants :
Je fais cette déclaration solennelle en la croyant véridique en toute conscience et en sachant qu'elle a la même validité et le même effet que si elle était faite sous serment.
Travaux publics et Services gouvernementaux Canada - Centre des pensions de la fonction publique - Service du courrier 150 Boul. Dion, CP 8000 Matane QC G4W 4T6
PWGSC-TPSGC 2010 (03/2012)