CF-FC 2265 – Divulgation de renseignements sur les pensions

Protégé « B » lorsque rempli

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale, est requise en vertu de l'article 13 de la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services gouvernementaux, et elle sera utilisée à des fins d'administration de la Loi sur la pension de retraite des Forces canadiennes (LPRFC). Les renseignements personnels, y compris le numéro d'assurance sociale, seront communiqués entre les administrateurs du Régime de pensions du Canada (RPC), de la Régie des rentes du Québec (RRQ), et des régimes de retraite des Forces armées canadiennes pour confirmer que le retraité ne reçoit pas une pension d'invalidité et pour calculer une pension réduite, si nécessaire. Si vous refusez de fournir les renseignements personnels demandés ou si vous fournissez des renseignements incorrects, vous risquez de perdre des avantages, et/ou de causer des retards dans le traitement d'estimations de pension, d'avantages ou de relevés. Les renseignements personnels sont protégés et ne sont utilisés et communiqués que conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la façon décrite dans le fichier de renseignements personnels TPSGC PCE 702, Administration des pensions fédérales. Aux termes de la Loi, les personnes ont le droit de consulter leurs renseignements personnels et de demander des corrections.

Note

Ce formulaire doit être rempli électroniquement. Si impossible, veuillez le remplir à l'encre foncée en lettres majuscules.

Renseignements personnels du participant au régime

Langue de préférence

Déclaration d'engagement

Je certifie que :

  1. Si je deviens admissible à des prestations d'invalidité ou de retraite au titre du RPC ou de la RRQ, avant ou après ma fin d'emploi des Forces armées canadiennes, j'enverrai une copie de la lettre d'admissibilité ou j'aviserai le Centre des pensions du gouvernement du Canada.

  2. Prestations d'invalidité au titre du RPC ou de la RRQ.

  3. Si je deviens admissible à des prestations d'invalidité ou de retraite, j'enverrai une copie de la lettre d'admissibilité ou j'aviserai le Centre des pensions du gouvernement du Canada.

Important (Lire attentivement)

  1. Si vous avez reçu votre avis de droit aux prestations en vertu du RPC ou de la RRQ, veuillez en envoyer une copie au Centre des pensions du gouvernement du Canada.
  2. Vous devrez rembourser tout paiement reçu en trop de votre prestation de pension des Forces armées canadiennes si, au titre du RPC ou de la RRQ, vous touchez des prestations d'invalidité ultérieures ou avec effet rétroactif.

Autorisation

J'ai lu les restrictions et je comprends la nature et la portée de cette autorisation à communiquer les renseignements dans ce formulaire à l'administration des pensions nommée dans la présente.

Restrictions

Les renseignements ne seront divulgués que si :

  1. L'administration des pensions garantit de façon jugée satisfaisante au RPC ou à la RRQ que les renseignements ne seront transmis à aucun créancier ou personne non autorisée.
  2. Le signataire est le participant au régime ou son représentant légal.

Ce formulaire doit être rempli lorsque la pension mensuelle des Forces armées canadiennes devient payable.

Le formulaire rempli doit être envoyé à l'adresse ci-dessous. Vous devriez garder un exemplaire pour vos dossiers.

Travaux publics et Services gouvernementaux Canada
Centre des pensions du gouvernement du Canada - Service du courrier
150 Boulevard Dion
CP 9500
Matane QC G4W 0H3

À l'usage du bureau seulement

CF-FC 2265F (2014-11-001)

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