PWGSC-TPSGC 2483 - Déclaration solennelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Déclaration solennelle

En ce qui concerne la prestation de renseignements sur le partage des prestations de pension conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de documentation d'une demande de renseignement sur le partage des prestations de pension en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR). Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702. Ils sont protégés contre toute divulgation à des personnes ou à des organismes non autorisés, conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de ladite loi, vous avez le droit de vous faire communiquer les renseignements personnels vous concernant et conservés par une institution du gouvernement fédéral et de demander des corrections si, selon vous, ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements personnels que vous fournissez au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements seront conservés par le Ministère pendant deux années suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Remplir la Partie 1 ou la Partie 2 et remplir la Partie 3

Partie 1 - Marié

Remplir cette partie seulement si le participant et le conjoint sont ou étaient mariés.

, déclare avoir marié

(Cocher la case qui convient)

Partie 2 - Non marié

Remplir cette partie seulement si le participant et le conjoint de fait n'étaient pas mariés mais ont vécu ensemble une relation conjugale pendant au moins un an.

, déclare avoir commencé à vivre avec

(Cocher la case qui convient)

Partie 3 - Durant la période précitée où nous étions mariés, ou vivions ensemble une relation conjugale

(Cocher la case qui convient)

(Inscrire toutes les interruptions; au besoin, utiliser une feuille séparée)

Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie en conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment.

NOTA : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

PWGSC-TPSGC 2483 (09/2009)