PWGSC-TPSGC 2484 - Déclaration solennelle

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Protégé « B » lorsque rempli

Déclaration solennelle

En ce qui concerne une demande de partage des prestations de retraite conformément à la Loi sur le partage des prestations de retraite

CIDP du participant ou
numéro de pension

La communication des renseignements demandés dans ce document est facultative. Ces renseignements sont recueillis aux fins de documentation d'une demande de partage des prestations de retraite en vertu de la Loi sur le partage des prestations de retraite (LPPR). Les renseignements personnels seront versés au fichier de renseignements personnels numéro TPSGC PCE 702 et seront protégés, utilisés et divulgués conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Aux termes de cette loi, vous avez le droit d'exiger qu'on vous communique les renseignements personnels vous concernant et de faire corriger les données incomplètes ou erronnées. Les renseignements personnels fournis au sujet d'une autre personne peuvent être communiqués à celle-ci en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le ministère conservera les renseignements pendant deux ans suivant le dernier changement administratif, après quoi ils seront détruits.

Remplir la Partie 1 ou 2, et la Partie 3

Partie 1 - Marié

Remplir cette partie seulement si le participant au régime et le conjoint étaient mariés et sont maintenant séparés ou divorcés.

Je, (Non complet du déclarant)

, déclare avoir marié

Nom complet du conjoint ou de l'ancien conjoint (Nom complet du conjoint
ou de l'ancien conjoint)

Marié le (A-M-J)

(Cocher la case qui convient)

Si vous êtes divorcé :

Nous vivons séparément
depuis le (A-M-J)

Nous avons divorcé le (A-M-J)

Si êtes séparé :

Nous vivions séparément
depuis le (A-M-J)

Partie 2 - Non marié

Remplir cette partie seulement si le participant au régime et le conjoint de fait n'étaient pas mariés, mais ont vécu ensemble en relation conjugale pendant au moins un an et vivent maintenant séparément.

Non marié Je, (Non complet du déclarant)

, déclare avoir commencé à vivre avec

Non marié - Nom complet du conjoint de fait ou de l'ancien conjoint de fait (Nom complet du conjoint de fait ou de l'ancien conjoint de fait)

une relation conjugale le (A-M-J)

Nous vivons séparément depuis le

Separé date (A-M-J)

Partie 3 - Durant la période précitée où nous étions mariés, ou vivions ensemble une relation conjugale

(Cocher la case qui convient)

Il n'y a pas eu de périodes pendant lesquelles nous vivions séparément en raison de la rupture de notre relation.

Nous avons vécu séparément en raison d'une rupture dans notre relation, aux dates suivantes :

(Inscrire toutes les interruptions; au besoin, utiliser une feuille séparée)

De (A-M-J)

À (A-M-J)

Break 2 De (A-M-J)

Break 2 À (A-M-J)

Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie en conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous serment.

Déclaré devant moi à
(Ville, cité ou village)

le (A-M-J)

dans la province de

Signature du déclarant

Date d'expiration (si applicable) (A-M-J)

Préciser s'il s'agit d'un avocat, d'un commissaire aux serments, d'un notaire publique (Étampe, sceau, date d'expiration si applicable)

Étampe

NOTA : Quiconque fait, en connaissance de cause, une déclaration trompeuse ou fausse dans une demande ou dans une autre instance en vertu de la LPPR commet une infraction punissable par procédure sommaire.

PWGSC-TPSGC 2484 (09/2009)