PWGSC-TPSGC 2451-1 - Régime d'assurance-vie après la retraite - Changement de nom ou de bénéficiaire

Régime d'assurance-vie après la retraite - Changement de nom ou de bénéficiaire

Les renseignements que vous fournissez sont recueillis avec l'autorisation du Conseil du Trésor aux fins de l'administration du Régime d'assurance-vie après la retraite, pour vérification de l'admissibilité et pour recherches statistiques. Vous devez remplir ce formulaire si vous avez récemment changé de nom ou si vous souhaitez changer de bénéficiaire. Tous les renseignements seront protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements seront versés au fichier de renseignements personnels N^o TPSGC PCU 703 et les formulaires seront conservés dans un dossier portant le N^o d'enregistrement TPSGC/ROS-080-03391. L'accès à ces documents est contrôlé par le directeur général du Centre des pensions de la fonction publique.

Ancien nom

Nom actuel

J'annule, par la présente toute désignation de bénéficiaire antérieure aux fins du régime d'assurance-vie après la retraite et nomme la personne suivante comme bénéficiaire.

Vous avez maintenant deux choix. Vous devez indiquer OUI à une option seulement.

Option 1

OUI - Je me réserve le droit d'annuler cette désignation du bénéficiaire

Option 2

OUI - Je désire faire une désignation de bénéficiaire à titre irrévocable

Je comprends qu'un consentement écrit serait exigés du(des) bénéficiaire(s) désigné(s), si je désire modifier cette désignation.

Si la loi provinciale l'exige

Si aucun bénéficiaire ci-dessus désigné ne me survit, les indemnités payables à mon décès devront être versées à ma succession.

Section des assurances

Nous accusons réception de votre carte de changement de nom/de bénéficiaire

PWGSC-TPSGC 2451-1 (10/2011)