PWGSC-TPSGC 2028 - Régime d'assurance pour les cadres de gestion de la fonction publique

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Protégé « B » lorsque rempli

1. Demande initiale : Oui / Non
2. Modification de la protection : Oui / Non
3. Annulation complète : Oui / Non

* Prière d'indiquer la protection demandée (au complet) lors d'une modification

À l'usage exclusif du ministère

• NIO :
• Nº de pension de retraite :
• Nº du min. :
• Nº de la liste de paye :
• Reçu le (A-M-J) :
• Init. :

À être remplie par le requérant (lettres majuscules S.V.P.) :

• Prénom et initiale :
• Nom :
• Date de naissance (A-M-J) :
• Sexe : H ___ F ___
• Adresse postale :
• Nom du bénéficiaire :
• Lien de parenté :
• Je me réserve le droit de révoquer cette désignation de bénéficiare (pour une demande initiale seulement) : Oui / Non
• Protection de l'employé (Je demande l'assurance-vie de base et l'assurance facultative indiquée ci-après) :
  
  Assurance-vie supplémentaire (Déclaration d'assurabilité requise (PWGSC-TPSGC 2028-3)) Oui / Non
• Assurance en cas de décès ou de mutilation par accident - En unités de 25 000 $ jusqu'à un maximum de 10 (inscrire le nombre d'unités dans la case désignée « oui »): OUI ________ NON ____
• Assurance des personnes à charge : 1. Conjoint et enfants 2. Enfants seulement _____
• Je suis (ne suis pas) assuré en vertu d'un régime d'assurance-collective d'une association d'employés. Mon assurance ne sera plus en vigueur après le : (A-M-J) ______________
• J'autorise le bureau de paye, qui convient, à retenir sur mon traitement les primes nécessaires. Cette autorisation restera valable jusqu'à ce que je la révoque par écrit. _______
• Par la présente j'annule ma participation au régime d'assurance. ________

À l'usage exclusif du ministère

• Date à laquelle l'employé a été porté à l'effectif de la fonction publique
  
  (A-M-J) :
• Date à laquelle l'employé pouvait présenter une demande d'adhésion au RACGFP
  
  (A-M-J) :
• Date :
• Signature :
• Lieu :
• Ministère ou organisme :
• Nº de tél. :
• Adresse au complet du ministère ou de l'organisme :

RACGFP

• Nom et adresse :
• NIO :
• Nº de la liste de paye :

1. Nous accusons réception de votre carte de demande le : (Date A-M-J) __________
2. Veuillez présenter une Déclaration d'assurabilité (PWGSC-TPSGC 2028-3).

• Date :
• Signature (Agent du personnel) :

PWGSC-TPSGC 2028 (12/2002)